guias tokyo - pancreatitis
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GUIAS PANCREATITISFelipe Santiago Zapata Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia
Introducción Guías previas en 2003
Nuevo criterio de clasificación 50% casos previamente severos, ahora son
leves.
Pancreatitis pos CPRE
Recomendación A y B indican alta calidad de estudios.
Encuesta
Adherencia a la guía no es la esperada No siempre se usa la escala Japonesa de
severidad. Uso de nutrición parenteral y antibióticos
profilácticos en casos leves Sonda nasogástrica rutinaria
Clínica La pancreatitis aguda se debe diferenciar de
otras patologías que causan dolor abodminal súbito localizado en hemiabdomen superior. Recomendación A
Laboratorio Cual enzima pancreática es importante
medir?
Lipasa es la mas útil Recomendación A
Cuando la medición de lipasa es difícil, se debe medir amilasa sanguínea
Imágenes Rx tórax y abdomen.
Ecografía en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis Inflamación del páncreas
Tomografía
CPRE No se requiere para el diagnóstico Puede empeorar el proceso inflamatorio
Hospitalización Iniciar manejo tan pronto se diagnostique Monitorización
Estado de consciencia Cardiovascular Respiratorio LEV Diuresis Alivio del dolor Suspender vía oral
Reemplazo de LEV Obtener estabilidad cardiovascular
TAM > 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 a 1 ml/k/h Recomendación A
Corregir trastornos electrolíticos Manejar hiperglicemia
Es necesario el control del dolor? El dolor asociado a pancreatitis es severo
Es fundamental el alivio del dolor en el manejo de la pancreatitis aguda
Recomendación A Ansiedad Dificultad respiratoria
Opiodes no empeoran la fisiopatología de la enfermedad. Evidencia Ib
Sonda nasogástrica y anti H2?
El uso de SNG no ha demostrado alivio del dolor ni disminución del tiempo de estancia por reposo pancreático.
SNG no es necesaria a menos que el íleo del paciente le genere hiperémesis
El uso de bloqueantes H2 no ha demostrado alivio de síntomas ni cambio en el pronostico.
Se deben usar IPP cuando se demuestra ulcera por estrés.
Antibióticos profilácticos? Si, de amplio espectro con buena penetración al
tejido pancreático profilácticos en pancreatitis aguda severa. Ha demostrado disminuir las complicaciones
infecciosas. Recomendación B.
Estudios contradictorios Imipenem y Meropenem: menor tasa de
complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda severa pero no si ya existe necrosis pancreática. Ciprofloxacino + Metronidazol no sirve Descontaminación gástrica selectiva = no hay
RCT.
Nutrición
En ausencia de íleo Iniciar tan pronto sea posible
Enteral es superior a parenteral Recomendación B Menor respuesta inflamatoria, infecciones y
costos. Menor estancia hospitalaria
Ensayos clínicos recientes demuestran resultados similares con SNG vs SNY
Leve o severa Morfología
Edematosa 80-90% Necrotizante, mortalidad 14-25%
Necrosis infectada: mortalidad 34-40%Necrosis estéril: mortalidad 11%
Necrosis pancreática
Se debe sospechar: Empeoramiento clínico y
hematológico. Bacteriemia. Gas alrededor del páncreas
en TC.
Diagnóstico: Aspiración con aguja fina
para cultivo guiado por TC o US.
Falso negativo 20%
Necrosis pancreática Estéril
Manejo conservador
Infectada Intervención Cirugía abierta, drenaje percutáneo o
endoscópico Recomendación B
Manejo conservador con antibióticos en pacientes estables Recomendación C
Necrosis pancreática
No se recomienda la cirugía temprana y se debe postergar tanto como sea posible ya que tiene mayor mortalidad. Estéril
Evolución de la necrosis Tamaño de la necrosectomía
Necrosis infectada: procedimiento útil menos invasivo.
Absceso pancreático Requiere drenaje percutáneo,
endoscópico o quirúrgico. Alrededor del 80% se puede realizar
percutáneo
Pobre respuesta clínica Manejo quirúrgico
Pseudoquiste pancreático Drenaje:
Produce síntomas: dolor abdominal
Produce complicaciones como infección o sangrado
Aumenta persistentemente de tamaño
> 6 cm No disminuye luego de 6
semanas de seguimiento
El método de drenaje depende de cada caso y de la experiencia del personal.
Nuevos criterios diagnósticos
9 factores pronósticos TC Pancreatitis aguda severa = UCI
Evaluación de la severidad
Signos y síntomas clínicos no son suficientes para valorar la severidad de la pancreatitis. Clasificación inadecuada 50%
PCR: punto de corte 15. Procalcitonina: Mas efectivo en predecir
infecciones. IMC > 30: mas riesgo de complicaciones,
igual mortalidad.
A
Severidad – Imágenes
El diagnóstico adecuado de la presencia y el rango de isquemia y necrosis pancreática requiere imagen contrastada TC RM
Necrosis Cambios inflamatorios
Pronóstico No es indispensable en la fase aguda Sensibilidad 100% para necrosis día 4 al 10.
Puntajes de severidad Son útiles? Si
Evalúan severidad Definir tratamiento Lugar de tratamiento
Ranson Requiere 48 horas
APACHE II Mayor de 8 = Severa
Es útil el nuevo puntaje Japonés ? Si
Recomendación A
9 factores pronósticos Mas de 3 = severa>3 Mortalidad 30%2 Mortalidad 2%
Criterio tomográfico: Grado 3 = severa
Puntaje de severidad Japonés
Puntaje
Riesgo Muerte
2 1.8 %
> 3 Alto 30%
Grado de severidad por TC
M
3.3%
21%
33%
Grado de progresión extrapancreática
Segmentos comprometidos
Es prioritario definir si la pancreatitis aguda es causada por cálculos en la vía biliar.
Implicaciones en el tratamiento
Pancreatitis inducida por cálculos
Encarcelación de cálculos provenientes del colédoco en la papila Alteración en el flujo de la secreción
pancreática
Inflamación asociada a colangitis que se extiende hasta el páncreas.
Pancreatitis biliar
DiagnósticoIctericia Química sanguínea
ALT > 150 (S 48-96% y E 34-96%)Niveles anormales en mas de 3:BB, AST, ALT, GGT, AST/ALT (S 85% E 70%)
+ US
Pancreatitis biliar - Diagnóstico
Ultrasonido Sensibilidad 20 – 90% No descarta Repetir
Colangioresonancia S 80%.
TC no tiene utilidad Combinación de química sanguínea +
ultrasonido tiene S 95% y E 100%.
Pancreatitis biliar - Tratamiento Se debe realizar CPRE ?
CPRE temprana + esfinterotomía endoscópica en casos de colangitis y en los pacientes con alteración prolongada en el drenaje biliar.
No hay utilidad de realizar CPRE en casos diferentes ya que empeora el proceso inflamatorio.
CPRE temprana disminuye las complicaciones en casos severos, no modifica mortalidad.
Pancreatitis biliar – Manejo posterior CPRE + esfinterotomía sola: No se
recomienda.
Se debe realizar colecistectomía luego de la resolución de la pancreatitis aguda
No hay diferencias entre realizar en la misma hospitalización vs electiva
La colecistectomía laparoscópica debe ser la primera opción.
Incidencia Diagnóstico: 0-4 – 1.5% Terapéutico: 1.6 – 5.4%
Dilatación endoscópica con balón mayor riesgo. Pancreatitis severa menos del 1%.
RR 1.98
Pancreatitis pos -CPRE Criterios diagnósticos
No existen
Factores de riesgo: Disfunción del esfínter de Oddi Sexo femenino Historia de pancreatitis pos CPRE previa Ausencia de dilatación biliar Canulación difícil Habilidad del examinador
Pancreatitis pos CPRE Prevención
Stent profiláctico en pacientes de alto riesgo Recomendación B
Profilaxis farmacológica con AINES Recomendación C1
AINES + STENT No existe evidencia
Somatostaina IV ?? No se recomiendan los esteroides
SeveridadLeve Moderada Severa
Evidencia clínica Evidencia clínica Evidencia clínica
Amilasas > 3x Requiere hospitalización por 4 a 10 días
Pancreatitis hemorrágica
Duración 2 o 3 días Necrosis o psuedoquiste
Inicio 24 horas post CPRE
Necesidad de intervención
Hospitalización > 10 días
Gracias …
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