guadalajara 16 de junio de 2011 alfredo rguez. antolín unidad de próstata h.u. 12 de octubre....

Guadalajara 16 de junio de 2011

Alfredo Rguez. Antolín Unidad de Próstata H.U. 12 de Octubre. Madrid

Novedades en screening y quimioprevención en cáncer

de próstata

Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa, ¿estaría dispuesto a iniciar tratamiento con finasterida o dutasterida para prevenir un posible cáncer de próstata si tuviera 54 años y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml?

• SI• NO• INDECISO

Cáncer de próstataQuimioprevención – 2 estudios

QuimioprofilaxisGrandes ensayos clínicos de

prevención (fase III)PCPT REDUCE

Agente Finasteride Dutasteride

Duración 7 años 4 años

Número 18.882 8000

Localización USA Internacional

Biopsia previa NO SI (negativa)

Biopsias al final

y (“for cause”)

A 7 años

si PSA>4y/o TR+ (“for cause”)

A 2 y 4 años

si PSA>4y/o TR+ (“for cause”)

PSA < 3 ng/ml 2.5-10.0 ng/ml

PSA libre No < 25%

Edad ≥ 55 ≥ 50- Exclusión > 25 de I-PSS- Exclusión si > 80 cc

Quimioprofilaxis

PCPT: Hallazgos más importantes

1. Reducción riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6)

2. Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237)

3. 98% tumores fueron T1-2

4. Solamente 5 muertes por cáncer de próstata en cada grupo pero no hay datos de mortalidad

5. Aumento efectos adversos en mama y sexuales

6. Disminución complicaciones derivadas de HBP

7. Mayor rendimiento diagnóstico del TR y del PSA

PCPT: Incremento de tumores de alto grado

Quimioprofilaxis

Estudio REDUCE

• Disminución 23% RR de cáncer a 4 años (p<0.0001)• Disminución absoluta del 5.2%

• Disminución del RR confinada a tumores de bajo grado

• No aumento significativo en tumores Gleason 7-10

• A 4 años diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo)

• Disminución riesgo de ASAP y PINAG

• Mejoría sensibilidad del PSA

• Beneficios derivados del tratamiento de HBP

¿Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado?

Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado

• Inducción del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de la disminución en los tumores de bajo grado

• Interferencia para el patólogo que puede confundir tumores de de bajo grado como de alto grado

• La reducción de volumen y la mejora del rendimiento diagnóstico del PSA y del tacto puede incrementar la detección de tumores de alto grado ya persistentes

Revisión Cochrane de 5ARIS-2010

• Revisión de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT

• Reducción relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%) en bx “for cause” salvo en REDUCE que no mostró diferencias

• Disminución todos los grupos de riesgo

• No datos de mortalidad cáncer-específica

• Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios

Wilt TJ 2010 BJU Int

¿Qué grupo de pacientes se beneficiarían de una quimioprofilaxis con finasteride?

GRUPOS DE RIESGO

• anteced. familiares• raza• tacto positivo• PSA elevado (>2.5?)• VPSA incrementada• biopsia previa negativa• PINAG

?

1. Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP2. No información de si disminuye mortalidad por cáncer3. No información más allá de 7 años4. Ventajas en síntomas de HBP con efectos 2º

FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habría una reducción de 3

tumores Gleason ≤6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10

9 junio 2011

• Posible incremento tumores alto grado

• Descartar CP antes de iniciar tratamiento

• Atentos a cualquier elevación de PSA durante el tto

• Reportar efectos adversos

• No aprobación

Metaanálisis de antioxidantes

• 9 ECR con 165.000 pacientes

• Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados

• NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos

antioxidantes prevengan el cáncer de próstata

Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727

Cáncer de próstata y PSA entre los consumidores de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial

• 23.230 pacientes sometidos a screening

• 38% menor incidencia de cáncer entre los consumidores de estatinas

• Dosis dependiente, mayor reducción de tumores de bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad

AUA 2011

Nuevas aportaciones en screening en cáncer de próstata

¿Screen or not to screen?

PLCO

• 1993-2001, 10 centros de USA

• 76.693 varones (55-74 años)

• 7 años de seguimiento (10 a. 67%)

• PSA anual / 6 años. Tacto rectal anual 4 años vs cuidado habitual

• Punto corte biopsia: 4 ng/ml

• End-point principal: mortalidad cáncer-específica

Screening

Screening

PLCO

• Compliance PSA: 85%

• 3452 cánceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.)• RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22)

• A 10 años: 50 muertes por cáncer en screening vs 44 en grupo control• RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50)

• No diferencia de muertes por otras causas

Screening

PLCO

• demasiada contaminación (52% control y 86% cribado)

• resultados negativos en reducción de muertes por cáncer

• poco seguimiento

ScreeningERSPC

• 182.160 varones (50-74 años); 162.387 (55-69 años)

• Seguimiento mediana: 9 años

• 8 países

• Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia)

• Intervalo de PSA cada 4 años (media de 2.1 por sujeto)

• Cumplimentación brazo de cribado: 82%

• Cumplimentación de biopsia: 85%

Screening

ERSPC

• 5990 cánceres en cribado vs 4307 en grupo control • 8.2% vs 4.8%

• 214 muertes por cáncer en cribado vs 326 en (55-69 a.)• RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04

• Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)

ScreeningERSPC

Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere

el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48

para evitar una muerte por cáncer de próstata

ScreeningERSPC

Perjudicial?

Screening

Puntos débiles del ERSPC

1. Gran heterogeneidad de la serie

2. Cribado cada 4 años con PSA ( 6 a. para tacto)

3. Disminución mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC

4. En algún país la contaminación grupo control alcanzó el 30%

5. El diagnóstico correcto de las causas de muerte es complejo

6. Fueron biopsias sextantes

Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia

al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo

placebo demostró que la reducción de la mortalidad

por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69)

Qué hay de nuevo en Screening (1)

Robol M, 2010 Eur Urol

Qué hay de nuevo en Screening (2)

Un análisis de Kerkhof en 2010 demuestra una

REDUCCIÓN DEL 25% EN EL PORCENTAJEDE TUMORES METASTÁSICOS (RR 0.75, 0.02)

que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por nocomplianza y contaminación

Qué hay de nuevo en Screening (3)

Qué hay de nuevo en Screening (3)

Un intervalo de 4 años para el screening es demasiado largo: no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad

cáncer-específica entre los tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes

del grupo control (HR: 1.12)

Qué hay de nuevo en Screening (4)

• 9565 muertes a 10 años (de 76.693 varones del PLCO)• 164 muertes por cáncer de próstata• En varones sin comorbilidad, o mínima, se observa disminución RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es)• NNT para prevenir una muerte a 10 años es de 5

• En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)

PLCO

Qué hay de nuevo en Screening (5)

Qué hay de nuevo en Screening (6): Estudio Göteborg

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

• Número necesario para diagnóstico (no necesariamente

tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 años (en mama es de 10 a 10 años)

• Difiere del ERSPC en edad (4 años más jóvenes), seguimiento (14 años), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo de screening (2 vs 4 años), mayor compliance con la biopsia (93%), y menor contaminación al principio (3%)

• Importancia del seguimiento más estrecho en varones jóvenes con más años de seguimiento

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

¿Es esta posible reducción de la mortalidad de un 35-40% suficiente?

• Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones

• Posible prevención mediante screening de 77.350 muertes

• Cifras similares a otros tumores como la mama

• En USA supondría pasar de la segunda a la 5ª causa mortalidad

No olvidar………

• La reducción de la mortalidad es modesta

- Se duplica la probabilidad de cáncer (7% al 17%) con discreta reducción de la mortalidad (3% al 2,4%)

• Sobrediagnóstico (50%) es el principal problema

- 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo- Diagnóstico implica tratamiento (90%)- Tratamiento en el 80% en >75 años en USA

• Existe pérdida de QoL en tratados en relación a los controles

• Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL

• USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)

Recomendaciones de la American Urological Association

Recomendaciones NCCN Guidelines

1. PSA anual a partir de 40 años en población de riesgo

2. Población NO de riesgo

1. PSA a los 40 años y si es bajo repetir cada 5 años hasta los 50 años

2. PSA anual entre 50-65 años3. A partir de los 65 disminuir en frecuencia 4. Stop a los 75 años

Biopsia si• PSA >2.5 ng/ml• % PSA libre <10%• VPSA >0.35 ng/ml/año

• Ser cautelosos

• El tiempo será fundamental para resultados

• No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse

• Probablemente no por encima de 75 años

• Diagnóstico no debe implicar siempre tratamiento ( ver resultados del PIVOT)

Muchasgracias…..