gota respiratoria de tamaño grande 5-10 µm

Fomite (si pero menos)

Gota respiratoria de tamaño grande 5-10 µm

Gota respiratoria de tamaño < 5 µm o bioaerosol

Carga viral requerida para contagio 1000

partículas virales.

Tos y estornudos contienen

aproximadamente 200 partículas

virales.

Partículas mayores de 5 µm- Hasta 2 m- Pueden generar bioaerosoles

Protegerse y Proteger.

Las Mascarillas filtrantes (también llamadas autofiltrantes o de protección respiratoria),

contienen un filtro de micropartículas gracias al cual pueden proteger al usuario de la

mascarilla frente a la inhalación de contaminantes (ambientales presentes en partículas o

aerosoles), del tipo de los agentes patógenos, agentes químicos, antibióticos, citostáticos,

etc. Pueden o no tener filtro incorporado. Con carácter general no protegen frente a gases o

vapores, si bien existen algunas con filtros diseñado para trabajar en ambientes con alto

índice de contaminación y riesgo laboral. Son consideradas como equipos de protección

personal (EPI).

Las dividiremos en:

FFP1 (filtro de partículas tipo P1): tienen una eficacia de filtración mínima del 78% y un

porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 22-25%. Suelen emplearse frente a partículas

de material inerte, y no se recomiendan para uso médico.

FFP2 (filtro de partículas tipo P2): tienen una eficacia de filtración mínima del 92% y un

porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 8%. Se utilizan frente a aerosoles de baja o

moderada toxicidad.

FFP3 (filtro de partículas tipo P3): tienen una eficacia de filtración mínima del 98% y un

porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 2%. Se utilizan frente a aerosoles de alta

toxicidad.

FFP1

FFP2

FFP3

Q

Inmuno-Evolución.

FACTORES DE RIESGO

➢ Edad del paciente mayor de 65 años.➢ Comorbilidad; cardiovascular (cardiopatía isquémica crónica), cáncer,

inmunodepresión, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, otras patologías crónicas pulmonares.

➢ Sexo; más frecuente y agresiva en varones.➢ Afectación radiológica (radiología convencional pero mayor sensibilidad

con tomografía de alta resolución-TC-AR-) de más del 50% y bilateral.➢ CURB 65 ≥ 2.➢ Biomarcadores; aumento de D-dímero (> 1µg/L al ingreso o progresión),

linfopenia, neutropenia, aumento mantenido de la proteína C reactiva, tiempo de protrombina prolongado, lactato deshidrogenasa elevada, aumento de urea y creatinina, hipoalbuminemia (< 25 g/L), presencia de acidosis metabólica-mixta, aumento de troponina I cardiaca de alta sensibilidad y creantin kinasa, aumento de ferritina, aumento de interleucina-6.

➢ Valores elevados en el índice SOFA (Sequential Organ Failure Assessment≥ 2) o quick SOFA.

➢ Aparición o evolución de disnea a moderados esfuerzos (test de la marcha positivo a disnea de moderado esfuerzo y/desaturación con oximetría menor del 90% o reducción de ésta en más de 5 puntos del porcentaje previo).

➢ Necesidad y tiempo de ventilación mecánica invasiva.➢ Retraso en la instauración del soporte adecuado.➢ Falta de protocolos.➢ La respuesta del mismo huésped (auto-agresión) a la situación de

hipoxemia (hipoxia tisular)

SuperficiesActividad al aire libre.

Reuniones, congregaciones,

congresos, liturgias.

Todo directamente proporcional al

tiempo de contacto.

Tendremos que intentar de forma precoz terapias no invasivas antes de tomar ninguna otra decisión pero sin

retrasar la IOT nunca.

Procedimientos de BAJO RIESGO de transmision virica

Procedimientos de ALTO RIESGO de transmision virica

• Colocacion de tubo de Guedel

• Colocacion de mascarilla facial de oxigenoterapia con filtro espiratorio

• Compresion toracica

• Desfibrilacion, cardioversion, colocacion de marcapasos transcutaneo

• Insercion de via venosa o arterial

• Administracion de farmacos o fluidos intravenosos

• Aerosolterapia, nebulizacion

• Gafas nasales de alto flujo

• Ventilacion manual con mascarilla

• Ventilacion no invasiva CPAP/BiPAP

• Intubacion orotraqueal

• Traqueotomia quirurgica > percutanea

• Broncoscopia, gastroscopia

• Aspiracion de secreciones

• Resucitacion cardiopulmonar

Procedimientos de riesgo medio si se siguen las recomendaciones de seguridad.

Procedimientos de riesgo medio si se siguen las

recomendaciones de seguridad.

BIOAEROSOLES - Génesis incrementada- Propagación incrementada

¿ EXISTE EVIDENCIA ?.

- Todo parte del rechazo por desconocimiento.

- Se suaviza con las primeras comunicaciones desde China e Italia ( retrospectivos, opiniones de expertos).

- Se empieza a conocer la fisiopatología del daño pulmonar producido/desencadenado por el SARS-CoV-2 ; no es exactamente como el SDRA de la clasificación de Berlín.

- La hipoxémia-hipóxica ; un “EAP” similar al del mal de altura agudo, algo que no avisa, que es difícil de monitorizar y que actúa rápido, de manera soterrada y sin que el paciente lo manifieste ( la hipoxia feliz).

- Así pues no deberíamos esperar, perder un tiempo precioso que sólo puede conducir a situaciones graves e irreversibles.

- Parece que esperamos mucho tiempo ofreciendo terapias no eficaces al paciente ( días con reservorio).

- Parece que la morbi-mortalidad es alta en pacientes tratados con VMI.

- La situación actual refleja un incremento del uso de la terapias no invasivas y de forma precoz en el tratamiento de la IRA secundaria a infección por SARS-CoV-2.

Insuficiencia Respiratoria Aguda Restrictiva /Hipoxémica no EAP tipo SDRA moderado-grave y Terapias no Invasivas.

VMNI Binivel, S/TPS + PEEP…

CPAPTAFCN

PEEP5

FRACASO

Gattinoni et al .Fenotipos

LH

ET

Compliancepulmonar > 50 ml/cm de H20.

Típico de COVID

Compliancepulmonar < 50 ml/cm de H20, pulmón elástico.

Se aemeja al SDRA no COVID

Pulmón en tránsito

Cambia la mecánica del pulmón afectado

La fisiopatología inflamatorio – trombótica

no cambia (sólo en intensidad)

IRA SECUNDARIA A INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 SOPORTE VENTILATORIO-RESPIRATORIO.

Estás seguro ??

TAFCN – CPAP- VMNI EN CASOS MUY

GRAVES (SDRA like).

DEMASIADO TARDE ????

GUÍA NACIONAL DE SALUD UK

CONTRA TAFCN Y PRO VNI

No respuesta a

02 convencional

y en pacientes

seleccionados

Terapia no Invasiva

Situación Clínica

Primera Elección

Segunda Elección

No recomendable

AerosolterapiaHumidificación

Activa

EPI completo

Presión Negativa

Sociedad Americana de Cuidados Intensivos

/NIH

SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI-Aerosol sólo si necesarios

pDMI cámaraNo

SI SI

Sociedad Italiana de Neumología –

Cuidados Críticos.

SI IRA mod-severa CPAP-VMNI No menciona TAFCN

VMNI-Aerosol sólo si necesarios

pDMI cámaraNo

SI SI

Sociedad Americana de Medicina de Emergencias

SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI-Aerosol sólo si necesarios

pDMI cámaraNo

SI SI

Sociedad China de Aparato Respiratorio y Cuidados Intensivos

SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario pDMI cámara

No

SI SI

Sociedad Alemana de Medicina Intensiva –Anestesia-Neumología

SI IRA mod-severa120 m y no

respuesta a O2

TAFCN CPAP-VMNI VMNI – Aerosol sólo si necesario

pDMI cámaraNo

SI SI

Sociedad Francesa de Medicina Intensiva

SI IRA mod-severa TAFCN VMNI - CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario

pDMI cámaraNo

SI SI

Sociedad Australiana y Nueva Zelanda de

Medicina Intensiva –Neumologia

SI IRA mod-severa TAFCN VMI (VMNI –CPAP ?? )

VMNI – Aerosol sólo si necesario

pDMI cámaraNo

SI SI

Departamento de Salud USA – Defensa - CDC

SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario

pDMI cámaraNo

SI SI

Consenso Sociedad Española de Medicina Intensiva –

Anestesiología – Neumología – Urgencias/Emergencias

sobre uso de TNI en la IRA secundaria a la COVID 19 en

adultos. Evitar en lo posible aerosoles ; en caso de necesidad usar cartucho presurizado+cámara o dispositivos de malla vibrante

Evitar humidificacion activa

Iniciar tras mala respuesta a O2 convencional FiO2 0,5-1No indican tiempos

Inicio con TAFCN – CPAPVMNI sólo si fuera necesaria (Obstructivo, patología pulmonar crónica,

hipercapnia)Estrategia de protección pulmonar (Vt 4-6 ml/kg )

Sólo usar si es necesaria.Selección precoz del paciente

Criterios de IRA moderada (R P/F 200-300)

Nunca retrasar IOT si está indicada (Taquipnea, Sp02 < 90% y R P/F < 150 )

HIPOXEMIA CRITERIOS DE IRA

EXPLICADA POR ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA

PERFUSIÓN Y VASOCONSTRICCIÓN REFLEJA

FENÓMENOS DE MICROTROMBOSIS

EDEMA PULMONAR LIKEEAP MAL DE ALTURA

SDRA LIKE COLAPSO VASCULAR

- Relación V/Q baja- Elastancia baja o cercana a la normalidad- Limitada respuesta al reclutamiento- Limitada /pobre respuesta a PEEP- Mínimas lesiones en TC

FENOTIPO L

Respuesta a TAFCN precoz ( PEEP limitada) o CPAP en valores medios 8-

10 cm H20 (como IRA parcial no SDRA) + Prono.

- Shunt severo- Elastancia elevada - Alta reclutabilidad- Alta respuesta a PEEP- Lesiones severas en TC

FENOTIPO H

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA DE PROTECCIÓN

PULMONAR + PronoECMO

Pacientes “en tránsito” - Mantener terapias no invasivas ( CPAP –

TAFCN con estrategia de rotación de terapias) o iniciarlas si no se habían iniciado ( retraso)

- Evitar el tránsito = precocidad- Combatir la hipoxemia silente - Rotación de terapias - Grupo importante de pacientes que no

tienen por que “transitar”- Según evolución es probable que

precisen valores más elevados de CPAP ( 10-14 cm de H20 ) o TAFCN con suplemento de CPAP o VMNI.

FENOTIPO ET

OTRA PROPUESTA

Respuesta Inmune del paciente.

Estadio PrecozFenotipo L

Fase Pulmonar

Fenotipo ETPosibilidad de

deterioro en fase pulmonar

Fenotipo HTormenta Inflamatoria

TrombóticaSDRA like (EAP del pulmón de altura.

Eficaz. Auto-daño.

Tos seca-productivaFiebreCefaleaAstenia

Alteración gusto y /o olfatoDiarrea

Disnea moderado.FR > 25 rpm.

Sp02 < 90%(>0.4)R P/F < 250 mmHgR S/F < 340 mmHg

SDRA likeSHF reactivo

SIRS- TrombosisShock

Fallo CardiacoSepsis

- SHF ; síndrome hematofagocítico- SIRS ; síndrome respuesta inflamatoria sistémica

LDHFerritina

LDNIl-6

D-dímeroPro-BNP

Tn-T

LinfocitosPlaquetas

ALERTA VENTILATORIA 7º d 10º d

Estadio Precoz

Fenotipo LFase Pulmonar

Fenotipo ETPosibilidad de

deterioro en fase pulmonar

Fenotipo HTormenta Inflamatoria

TrombóticaSDRA like (EAP del pulmón de altura.Tratamiento Sintomático

Aislamiento SocialControl de FR , temperatura, sensación de disnea, oximetría.Telemedicina.

INICIO PRECOZ DE TERAPIAS NO INVASIVAS

1.- O2 convencional Fio2 95-98%2.- Control 60-120 m

Si deterioro-no mejoría-no VMI3.-TAFCN 50-70 LPM + Fi02 para Sp02 95-98% o …CPAP 8-14 cm H20 +Fi02 para Sp02 95-98%4.- Si precisa VMNI ; estrategia de protección pulmonar (PS 4-6 mmHg (IPAP 8-10) + PEEP 8-10 cm H205.- Valorar Prono en todas las alternativas6.- Control 60-120 m

Si deterioro 7.- No retrasar VMI si precisa

VMI DE PROTECCIÓN PULMONAR

➢ PEEP 10 cm H20 y monitorizar

➢ P. Palteau ≤ 30 cm H20

➢ Vte entre 6-8 ml/ kg de peso ideal

➢ Monitorizar ; Vte, compliancepresure, hemodinamica, gasométrica

➢ Prono.

ECMO

Rotación de terapiasEvitar el “tránsito”.

- IRA restrictiva/hipoxémica leve-moderada

- O2 convencional (Cánulas -Venturi-Reservorio) FiO2

para SpO2 93-96%- Monitorear 30-60-90 m

- IRA restristiva/hipoxémica moderada-grave sin respuesta a

02 convencional - TAFCN-CPAP (VMNI)- Monitorear 30-60-90 m

- SDRA like (IRA restrictiva/hipoxémica

grave-muy grave - IOT

OBJETIVOS BÁSICOS

HIPOXIA

❖ Prevenir la

transición

❖ Precocidad

farmacológica

y ventilatoria.

❖ Monitorización

estricta

ESTRÉS PULMONAR

AUTO INDUCIDO

Disnea no percibida a

pesar de la gravedad

(hipoxemia-hipoxia)

“Happy Hipoxia”

VMNI

CPAP

TAFCN

ESTRATEGIA NO

INVASIVA

IRA RESTRICTIVA DE

NOVO sin limitación y

no criterios de unidad

de críticos

1

1”

2

Valorar Prono.

Siempre estrategia

de Rotación

de Terapias.

Ventilador específico para

VMNI

Sistema no mecánico de CPAP

Terapia de alto Flujo con cánulas

nasales

• Elección doble rama con filtro en rama inspiratoria y espiratoria

• Rama simple con montaje de seguridad con filtro antivírico-antibacteriano de baja resistencia y codo sin válvula anti-asfixia

• Montaje de seguridad con filtro antivírico-antibacteriano de baja resistencia y codo sin válvula anti-asfixia

• Usar mezcladores de alto flujo

• Cubrir con mascarilla quirúrgica • Posibilidad de aumentar efecto PEEP

con válvula de CPAP no mecánica

Interfases.

Filtros.

Aerosolterapia.

•Elección tipo Helmet con filtro en rama ins-espiratoria

•Facial total u oronasal con montaje de seguridad •Evitar interfases con “puerto espiratorio”

incorporado.•Cánulas pata terapia de alto flujo con tallaje (sellado

> 50% fosas nasales) y técnica correcta

• Antivírico – antibacteriano de baja resistencia en línea o en puerto espiratorio

•Evitar intercambiadores de calor – humedad.

•Elección cartucho presurizado con cámara espaciador adaptada a mascarilla

•Elección los sistemas de malla vibrante. •Evitar sistemas tipo jet neumático dependientes de

compresor o gas medicinal.

•En caso de terapia de alto flujo utilizar cartucho presurizado, pipeta o montaje de seguridad con sistema de malla vibrante.

Paciente con IRA Restrictiva sospecha

COVID-19

Clinica + oximetría

O2 convencional para mantener

saturaciones 93-96%Control 30-60-120 m

CPAP

(VMNI si precisa)

Control 30-60-120 m

TAFCN

Control 30-60-120 m

No criterios de IOT

Precocidad

Cumple criterios de IOT ; no

demorar nunca

No mejoría Rotación de

terapias

EPI

Estrategia de seguridad

Restricción = hipoxemia-hipoxia

Activar Alerta Ventilatoria Aviso Unidad de Críticos

NASOBUCAL

FACIAL TOTAL

HELMETINTERFASES

1

2

3

Montajes de seguridad con interfase tipo casco (Helmet®)

1: Interfase tipo casco (Helmet®)

2 : Con sistema no mecánico de CPAP que usa válvula reguladora de CPAP calibrada ajustable (resistencia – tipo muelle)

3: Manómetro calibrado para comprobar la presurización de la interfase.

4: Con ventilador de doble rama (colocar filtro en puertos para rama inspiratoria y espiratoria del ventilador) ; posibilidad de CPAP y VMNI.

5 : Con sistema no mecánico de CPAP (Boussignac® con regulador de Fi02): cierre de rama espiratoria con dispositivo que incluye el kit de la interfase.

Interfase tipo HelmetPosibilidades de montajes de seguridad con

ventilador de doble ramam (BiPAP-CPAP) o con dispositivos no mecánicos de CPAP

Interfase tipo Helmet

Neumonía no SARS CoV-2

IRA Restrictiva

Montaje sin anillo regulador ; no podemos regular Fi02 sin un

sistema mezclador de alto flujo.

Montaje con anillo regulador ; podemos regular Fi02 a 0.5 y 0.3

pero perdemos presión

Interfase tipo Helmet ( 1 ª elección)Interfase tipo facial total con codo

azul ( sin válvula anti-asfixia)

Filtros antivíricos-antibacterianos de baja resistencia

Codo azul ( sin válvula anti-asfixia)

Interfase oro-nasal con codo azul