generalidades en trauma

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMAManuel Alejandro Giraldo DMedicina VIII Semestre

Secuencia de prioridades para la evaluación de un paciente politraumatizado

1. Preparación 2. Triage3. Revisión Primaria (ABCDE)4. Reanimación5. Anexos a la revisión primaria y reanimación6. Considerar necesidad de trasladar al paciente7. Revisión secundaria (evaluación desde cabeza a pies y la historia del paciente)8. Anexos a la revisión secundaria9. Monitoreo continuo posterior a la reanimación y la reevaluación10. Cuidado definitivo

1. Preparación

FASE PREHOSPITALARIA FASE HOSPITALARIA

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

1. Preparación

Notificación del traslado al hospital antes de que paciente sea evacuado del sitio del evento.

Control de: Vía aérea Hemorragias externas Shock Inmovilización adecuada

Fase prehospitalaria

Información necesaria:Hora del incidenteAcontecimientos

relacionados con la lesiónHistoria clínica

1. Preparación

Preparar equipo necesario antes de que paciente llegue.

LaringoscopiosTubosSoluciones IV de cristaloidesEtc…

Fase hospitalaria

Selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención.

2. TriageEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

ABC

Número de pacientes y gravedad de sus lesiones no exceden capacidad del centro para dar atención

INCIDENTE CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

Número de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal

EVENTOS MASIVOS DE VÍCTIMAS

• Pacientes con problemas potencialmente letales

• Pacientes con lesiones multisistémicas

• Pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal

¿A quiénes se trata?

Prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, signos vitales y mecanismo de la lesión.

OBJETIVO: Identificar situaciones que ponen en peligro la vida.

3. Revisión primariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

CD

E

BA ÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

RESPIRACIÓN ( REATHING) Y VENTILACIÓN

VÍA

IRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

ÉFICIT NEUROLÓGICO

XPOSICIÓN/CONTROL DEL AMBIENTE: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.

• Buscar signos de obstrucción de la vía aérea (cuerpo extraño, fracturas).• Permeabilizar vía aérea al mismo tiempo que se protege columna cervical

(elevación del mentón o levantamiento mandibular)• Si paciente se comunica verbalmente, vía aérea no está en peligro inmediato.• Glasgow ≤ 8 o hallazgo de respuesta motora no intencionada: colocar vía

aérea definitiva.• Evitar movimiento excesivo de columna cervical

Paciente con trauma multisistémico cerrado con nivel alterado de conciencia o traumatismo por encima de la clavícula.

3. Revisión primariaI). VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL A

• Permeabilidad de vía aérea no asegura ventilación adecuada.• Lesiones que afectan gravemente la ventilación a corto plazo:• Neumotórax a tensión• Tórax inestable con contusión pulmonar• Hemotórax masivo • Neumotórax abierto

• Lesiones que comprometen ventilación en grado menor:• Neumotórax simple• Hemotórax• Fracturas costales• Contusión pulmonar

3. Revisión primariaII). RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓNB

Identificar en revisión Primaria.Requieren atención inmediata

Se suelen identificar en revisión Secundaria.

3. Revisión primariaIII). CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAC

Volumen sanguíneo

Gasto cardíaco Hemorragia

EVALUACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

Nivel de conciencia

Color de la piel

Pulso

3. Revisión primariaIII). CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAC

Volumen sanguíneo

Gasto cardíaco Hemorragia

IDENTIFICAR EL SITIO DE HEMORRAGIA

Externa Interna

• Presión directa sobre herida• Torniquetes: Solo usarlos como última

medida (cuando presión directa falla). Riesgo de isquemia.

• Pinzas hemostáticas: Daño de nervios y venas.

Sitios más comunes:• Tórax• Abdomen• Retroperitoneo• Pelvis• Huesos largos.

Generalmente identificadas por examen físico e imagenología (Rx, Eco FAST).

Escala de Coma de Glasgow: Factor predictivo, sobre todo de la mejor respuesta motora.

3. Revisión primariaIV). DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)D

NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO

Reevaluación inmediata de:• Oxigenación• Ventilación • Estado de la perfusión

Descartar otros factores como:• Hipoglicemia• Alcohol• Narcóticos y otras drogas

Origen traumático del sistema nervioso central hasta que se demuestre

lo contrario

•Desnudar paciente completamente.•Una vez terminada la evaluación, cubrir con mantas

calientes o dispositivo de calentamiento externo para evitar hipotermia.•Calentar líquidos IV antes de su administración.

3. Revisión primariaV). EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTALE 3. Revisión primaria

También sigue la secuencia ABC y ocurre simultáneamente con la evaluación

4. ReanimaciónEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

A VÍA AÉREA• Maniobras de elevación del mentón o la tracción mandibular deben

ser suficientes durante la intervención inicial.

• Si hay duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea: vía aérea definitiva (ej. Intubación).

BRESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

• Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si no está intubado, administrar oxígeno por dispositivo de máscara con reservorio.

• Monitorizar con oxímetro del pulso.

También sigue la secuencia ABC y ocurre simultáneamente con la evaluación

4. ReanimaciónEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

CCIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA

HEMORRAGIA

• El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto con el reemplazo adecuado del volumen intravascular.

• Mínimo 2 vías intravenosas (de preferencia periféricas en MMSS).• Muestra de sangre (ABO y Factor)• Prueba de embarazo• Gases sanguíneos• Lactato

• Cristaloides: bolo 1-2L ojalá a 39°C. Si no hay respuesta, transfundir.

I. Monitoreo electrocardiográficoII. Sondas vesical y gástricaIII. Evaluación de la frecuencia respiratoria IV. Niveles de gases en sangre arterialV. Oximetría de pulsoVI. Presión arterialVII. Exámenes de radiología

5. Anexos a la revisión primaria y reanimaciónEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

I). MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO5. Anexos a la revisión primaria y reanimación

• Taquicardia de causa inexplicable• Fibrilación auricular • Contracciones ventriculares prematuras • Elevación del segmento ST

LESIÓN CARDÍACA CONTUSA

Actividad eléctrica sin pulso

• Taponamiento cardíaco• Neumotórax a tensión• Hipovolemia profunda

• Bradicardia• Conducción aberrante• Latidos prematuros

HIPOXIA E HIPOPERFUSIÓN

SONDA VESICAL: producción de orina es un indicador sensible del estado de volemia del paciente y refleja la perfusión renal.

Contraindicación: Lesión uretral.• Sangre en meato uretral• Equimosis perineal • Próstata elevada o no palpable

II). SONDAS VESICAL Y GÁSTRICA5. Anexos a la revisión primaria y reanimación

SONDA GÁSTRICA:• Reducir la distensión del estómago (disminuye Rx de

aspiración)• Facilita la evaluación de una hemorragia digestiva alta luego

de un traumatismo

• Determinar calidad de la ventilación.• Colorimetría o Capnografía: confirmar que el tubo endotraqueal está

correctamente situado en el tracto respiratorio y no en el esófago.

III y IV.) FRECUENCIA RESPIRATORIA Y GASES ARTERIALES

5. Anexos a la revisión primaria y reanimación

V.) OXIMETRÍA DEL PULSO• Monitorizar oxigenación del paciente lesionado.• Comparar resultado con gases arteriales.

VI.) PRESIÓN ARTERIAL• Medida poco fiable e indicador tardío de perfusión tisular real.

• No deben retrasar reanimación del paciente.• Proyecciones AP de tórax (lesiones potencialmente mortales) y pelvis

(fracturas)

VII.) EXÁMENES DE RADIOLOGÍA5. Anexos a la revisión primaria y reanimación

La monitorización cuidadosa de los pacientes durante el

transporte con cuidados críticos es esencial para prevenir y/ o

controlar las complicaciones y cualquier deterioro en el estado

del paciente

6.) Considerar necesidad de trasladar al pacienteEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

¿Cuándo iniciarla?• Una vez terminado el ABCDE• Cuando los esfuerzos de reanimación se han empezado• Normalización de las funciones vitales

HISTORIA

AMPLiA

LERGIAS

EDICAMENTOS USADOS ACTUALMENTE

ATOLOGÍAS PREVIAS / EMBARAZO

BACIONES / ÚLTIMOS ALIMENTOS

MBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

Estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión.

TRAUMA CERRADO

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

Estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión.

TRAUMA PENETRANTE

Factores que determinan el tipo y la extensión de la lesión:• Región del cuerpo lesionada• Órganos en el camino del objeto

penetrante• Velocidad del misil.

¿Qué interesa saber?

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

Estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión.

LESIÓN TÉRMICA

• Entorno en el que se produjo la lesión (espacio abierto o cerrado)

• Sustancias consumidas por las llamas (plásticos, productos químicos)

• Posibles lesiones asociadas

¿Qué interesa saber?

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

Estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión.

Exposición a productos químicos, toxinas y a la radiación (por la variedad de posibles alteraciones orgánicas y potencial riesgo para el personal de salud)

¿Qué interesa saber?

MEDIO AMBIENTE PELIGROSO

6.) Evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

I. CabezaII. Estructuras maxilofacialesIII.Columna cervical y cuelloIV.TóraxV. AbdomenVI.Periné / recto / vaginaVII.Sistema musculoesquelético VIII.Sistema neurológico.

EXAMEN FÍSICO

Cabeza• Laceraciones, contusiones, y evidencia de fracturas.• Evaluar en ojos: • La agudeza visual• El tamaño de las pupilas• Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el Fondo de ojo• Lesión penetrante• Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)• Luxación del cristalino• Atrapamiento de los músculos extraoculares por fracturas

orbitarias

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

III.) Cuello y Columna Cervical• Pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se

debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical (inmovilizar cuello y hacer estudios respectivos – Rx y TAC).• Sensibilidad en la columna cervical, enfisema subcutáneo,

desviación de la tráquea y fractura de laringe.• Signos de traumatismo cerrado sobre vasculatura (marca

de cinturón de seguridad).• Angiografía-Ecodoppler ayudan a descartar lesión vascular.

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

III.) Tórax• Inspección: neumotórax abierto o tórax inestable.• Palpación completa.• Contusiones y hematomas en la pared: posible lesión

oculta.• Auscultación: • Neumotórax: Región anterior alta.• Hemotórax: Bases posteriores.

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

IV.) Abdomen• Examen inicial normal del abdomen no excluye lesión

intraabdominal significativa (es necesaria reevaluación constante).• La participación de un cirujano es esencial

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

V.) Periné, Recto y Vagina• Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y

hemorragia uretral.• Examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un

catéter urinario.• Todas las mujeres con una fractura de pelvis: examen

vaginal.• Pruebas de embarazo en todas las mujeres en edad

fértil.

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

VI.) Sistema Musculoesquelético• Buscar contusiones y deformidades.• Palpación de huesos, el examen de la sensibilidad al dolor y

la presencia de movimientos anormales son de ayuda en la identificación de las fracturas ocultas. • Evaluación de los pulso periféricos puede identificar lesiones

vasculares.• Falta de sensibilidad y / o la pérdida de la fuerza voluntaria de

contracción muscular (isquemia, lesión nerviosa, sx compartimental).• Examinar espalda

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

VI.) Sistema Neurológico• Evaluación motora y sensorial de las extremidades,

reevaluación del nivel de la conciencia del paciente, tamaño pupilar y la respuesta a la luz.• TEC: Consulta temprana con neurocirujano.• Pérdida de la sensibilidad, parálisis o debilidad sugiere

una lesión grave de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico

EXAMEN FÍSICO6. Evaluación secundaria

7.) Anexos a la evaluación secundariaEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

•Exámenes especializados de diagnóstico para identificar lesiones específicas (exámenes radiológicos de la columna vertebral y las extremidades, TAC, urografía con contraste y angiografía, ECO TE, broncoscopia, esofagoscopia, etc)

8.) ReevaluaciónEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

• Asegurarse que nuevos hallazgos no son pasados por alto• Descubrir deterioro de resultados previamente señalados• Pueden aparecer problemas médicos subyacentes que afectan

significativamente el pronóstico final del paciente.• Siempre controlar signos vitales y diuresis• > 0,5 cc/kg/h en adultos• > 1cc /kg/h en niños > 1 año

• Alivio del dolor (opiáceos/ansiolíticos) vía IV. Evitar vía IM.

9.) Tratamiento definitivoEVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

Considerar traslado del paciente a un nivel de atención superior capaz de proporcionar una atención más especializada.

Bibliografía

Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. Soporte Vital Avanzado en Trauma ATLS. MANUAL DEL CURSO PARA ESTUDIANTES. 9° Ed. Estados Unidos, 2012. ISBN: 978-1-880692-02-6. pp 2-22.