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FORMULARIO Nº1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN

LEGAJO N° FECHA:

OBJETO DEL RECLAMO

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requirente

REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requirente

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requerido

REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº

Domicilio real

Localidad

C.P.

ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono

Mail

Firma y sello del Abogado

Firma del Requerido

OBSERVACIONES: MEDIADOR SORTEADO Domicilio constituido. Casillero Nº

Teléfono Mail

Para uso exclusivo del Mediador ACEPTACIÓN DEL CARGO

Lugar Fecha y hora

Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación

Firma y sello del Mediador