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FORMULARIO Nº1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN
LEGAJO N° FECHA:
OBJETO DEL RECLAMO
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
OBSERVACIONES: MEDIADOR SORTEADO Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono Mail
Para uso exclusivo del Mediador ACEPTACIÓN DEL CARGO
Lugar Fecha y hora
Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación
Firma y sello del Mediador