formato inscripcion educacion continua

CENTRO DE ASISTENCIAS TÉCNICAS EMPRESARIALES DE SALUD

CENTRA 2000

Nit. 815.002.749-3

Aprobado por Acuerdo el No. 031 de Febrero de 2009 expedido por la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en la Salud y Resolución No. 600-002-003-1415 del 27 de Agosto de 2009 de la Secretaría Municipal de Educación de

Palmira - Valle del Cauca

Versión: 3

INSCRIPCION EDUCACION CONTINUA

C.C. Archivo

Carrera 24 No. 31 -52 Teléfono (092) 2807616 Telefax 2759670 Email: institutodeformacion@centra2000.net

PALMIRA – VALLE DEL CAUCA – COLOMBIA

ÁREA: _______________________________________________________________________________________________________

CURSO: _____________________________________________________________________________________________________

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________ ________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________ EDAD: ________ SEXO: ______ EST.CIVIL:__________ _________________

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN No. Y LUGAR DE EXPEDICIÓN: ____________________________________________________________________

CIUDAD Y DIRECCION: ______________________________________________________________ TELEFONO: ________________________________________

CELULAR: _________________________________E-MAIL: _________________ ___________________________________________________________

ACTIVIDAD LABORAL: _______________________________________________________ENTIDAD DONDE TRABAJA: _______________________________

CARGO QUE OCUP: ______________________________________________ DIRECCION ENTIDAD: ______________________ ___________________________

LOCALIDAD: __________________________ TEL: __________________________________ E- MAIL: __________________________ _________________

2. INFORMACION ACADEMICA

Estudios anteriores. Escriba el nombre de la Institución, marque con una “x” si es Oficial o Privado y el año en que terminó.

INSTITUCION OFICIAL PRIVADO OTRO CIUDAD AÑO TITULO

OBTENIDO

3. EXPERIENCIA LABORAL (Últimos tres cargos desempeñados)

INSTITUCION Y LOCALIDAD CARGO QUE OCUPA PERIODO

LABORADO

__________________________________ ____________________________________

FIRMA DEL ASPIRANTE FECHA DE INSCRIPCIÓN