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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha: / / PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma
NOMBRE Y APELLIDO DEL CODINADOR DE EQUIPO E-mail del Coordinador del Equipo:
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección:
DATOS DEL PROYECTO
Nombre:________________________________________________________________________________
Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________
Objetivo General:_________________________________________________________________________
Fecha: / /
Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
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