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Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario Fecha: / / PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO DATOS DE LOS PARTICIPANTES Apellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma NOMBRE Y APELLIDO DEL CODINADOR DE EQUIPO E-mail del Coordinador del Equipo: DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma Dirección: DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s ) Email Firma Dirección: DATOS DEL PROYECTO

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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario

Fecha: / / PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DE LOS PARTICIPANTES

Apellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma

NOMBRE Y APELLIDO DEL CODINADOR DE EQUIPO E-mail del Coordinador del Equipo:

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION

Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma

Dirección:

DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR

Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma

Dirección:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre:________________________________________________________________________________

Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________

Objetivo General:_________________________________________________________________________

Fecha: / /

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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario