form novedades 2011

5/10/2018 Form Novedades 2011 - slidepdf.com

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No.FORMULARIO ÚNICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CÓDIGO 013Fecha de DiligenciamientoRegional Radicación

Parentesco

Seccional Radicación No. de RadicaciónFecha de Radicación

A A A AM MD D

   C

   ó   n   y   u   g   e

   C   o   m

   p   a   ñ   e   r   o   (   a   )

   H   i   j    o   (   a   )

   P   a   d

   r   e   /   M   a   d   r   e

Dirección ResidenciaNúmero

TeléfonicoResidencia

CiudadResidencia

CelularPersonal

DepartamentoResidencia

Correo Electrónico Personal

ZonaResidencia

           U        r           b        a        n        a

        R      u      r      a        l

Urbana Rural

PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))

Sexo1COTIZANTE 

COTIZANTE 

BENEF. 1

BENEF. 2

BENEF. 3

BENEF. 4

BENEF. 1

BENEF. 2

BENEF. 3

BENEF. 4

PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

DATOS DE UBICACIÓN

INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE (Si la novedad reportada es 10,12,13, 32, 35, 37, 38, 39, 44, 45 y 46, favor diligenciar)

ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS / DOCUMENTOS SOPORTES A LA OPERACIÓN

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE YSI LA NOVEDAD QUE REPORTA

ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR:

COTIZANTE 

SI LAS NOVEDADES QUE ESTAN REPORTANDO SON LAS # 17 Y 18. POR FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 19 Y 25 FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 30 Y 31 DILIGENCIE LA INFORMACIÓN DEL NUEVO COTIZANTE A CARGO

BENEF. 1

BENEF. 2

BENEF. 3

BENEF. 4

A A A AM MD D

A A A AM MD D

DiscapacidadTipo de

Discapacidad

SÍ  NO

2

3

SÍ  NO

IncapacidadPermanente

    M   e   n    t   a    l

    S   e   n   s   o   r    i   a    l    A   u    d    i    t    i   v   a

    S   e   n

   s   o   r    i   a    l    V    i   s   u   a    l

   L   e   v   e

Grado deDiscapacidad

   M

   o   d   e   r   a   d   a

   S

   e   v   e   r   a

Tipo deIncapacidad

   I   n

   v   a   l   i   d   e   z

    I   n   c   a   p   a   c    i    d   a    d    P   e   r   m   a   n   e   n   t   e

    P   a   r   c    i   a    l

    D   o   c   u   m   e   n    t   o    d   e    I    d   e   n    t    i    d   a    d

    R   e   g    i   s   t   r   o    C    i   v    i    l

    d   e    M   a   t   r    i   m   o   n    i   o

    R   e   g    i   s    t   r   o    C    i   v    i    l    /    P   a   r   e   n    t   e   s   c   o

    C   e   r   t    i    f    i   c   a    d   o    d   e

    E   s   c   o    l   a   r    i    d   a    d

    C   e   r   t    i    f    i   c   a    d   o    d   e

    D   e    f   u   n   c    i    ó   n

    C   e   r   t    f    i   c   a    d   o

     A    d   o   p   c    i    ó   n    (    I    C    F    B    )

    C   e   r    t    f    i   c   a    d   o    S   u   p   e   r   v    i   v   e   n   c    i   a

    d   e    N   o    t   a   r    i   a

    C   e   r    t    i    f    i   c   a    d   o    d   e    E   s    t   a    d   o

    D   o   c   u   m   e   n    t   o    R   e   g    i   s    t   r   a    d   u   r    í   a

    A   c    t   a    d   e    D    i   v   o   r   c    i   o

    E   x    t   r   a    j    u    i   c    i   o    d   e   n   o    C   o   n   v    i   v   e   n   c    i   a

    C   e   r   t    f    i   c   a    d   o    d   e

     D    i   s   c   a   p   a   c    i    d   a    d

    C   e   r   t    f    i   c   a    d   o    I   n   c   a   p   a   c    i    d   a    d

    C   e   r   t    f    i   c   a    d   o    M    é    d    i   c   o

     d   e    l   a    E    P    S

    D   e   c    l   a   r   a   c    i    ó   n   c   o   n    V   o   c   a   c    i    ó   n

    d   e    P   e   r   m   a   n   e   n   c    i   a

    D   e   c    l   a   r   a   c    i    ó   n    J   u   r   a   m   e   n    t   a    d   a

    d   e    C   o   n   v    i   v   e   n   c    i   a

    D   e   c    l   a   r   a   c    i    ó   n    J   u   r   a   m   e   n    t   a    d   a

    d   e    D   e   p   e   n    d   e   n   c    i   a    E   c   o   n    ó   m    i   c   a

    D   e   c    l   a   r   a   c    i    ó   n    J   u   r   a   m   e   n    t   a    d   a

    N   o    t   a   r    i   a    I   n    d   e   p   e   n    d    i   e   n    t   e    d   e

    B   a    j    o   s    I   n   g   r   e   s   o   s

    D   e   c    l   a   r   a   c    i    ó   n    J   u   r   a   m   e   n    t   a    d   a

   p   o   r    P   a   g   o    T   e   r   c   e   r   o

    C   u   e   s    t   r    i   o   n   a   r    i   o    d   e

    S   a    l   u    d

Grado deIncapacidad

    M   o    d   e   r   a    d   a    1    5    %

    a    l    2    5    %

    S   e   v   e

   r   a    2    5    %    a

    l    5    0    %

    P   r   o    f   u   n

    d   a    I   g   u   a    l   o    M   a   y   o   r

   a    5    0    %

Origen de laAfiliación

    N   u   e   v   o   e   n    S    G    S    S    S

    T   r   a   s

    l   a    d   o    d   e    E    P    S

   T  r  a  s   l  a   d  o   d  e

   R

   é  g   i  m  e  n

   R  e

   i  n  g  r  e  s  o   /

   T

  r  a  s   l  a   d  o

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR

Nombre de la Entidad o EPS

IPS AtenciónMédica

Identificación Cónyuge

Tipo de Identificación Cónyuge

C.C. T.I.C.E. P.A. C.D.

Tipo de Identificación EmpleadorC.C.NIT.T.I.

C.E.P.A. C.D.

Tipo de Identificación del TerceroC.C.NIT. C.D.C.E. P.A.

Número de IdentificaciónDV

Número de IdentificaciónNombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos

Número de Identificación Agrupadora

Identificación del Tercero que Realiza el Aporte Nombre del Tercero

DV

DV

Cotiza al SGSSS?

Número de AliaciónCónyuge

Dirección Laboral

SI NO

Soltero UniónLibreCasado DivorciadoViudo

Estado Civil del Cotizante

Teléfono Laboral

PARTE III. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS

PARTE IV. SEI - INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV

PARTE V. RIB - INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD

Sector de la Empresa

Actividad Económica

Contacto Nómina - Nombre del Jefe de Nómina o R.H Correo Electrónico del Jefe de Nómina o R.H.No. Empleados

Fecha de Ingreso a la Empresa

Dirección Sede Principal

Correo Electrónico Empresa Página Web Empresa

Nombre o Razón Social ó Entidad Pensional

Fecha Resolución

Actividad Económica

Administradora Riesgos Profesionales

Administradora Riesgos Profesionales

Privada Mixta Oficial

Ubicación Laboral Teléfono Fax

Ocupación o Cargo SalarioIngreso

Ingreso Base IBC$

Administradora de Fondo de Pensiones

Administradora de Fondo de Pensiones

Dirección Agrupadora

Municipio DepartamentoUrbana

BásicoIntegral

FijoVariable

Rural

ZonaCiudad Agrupadora Depar tamento Agrupadora

Urbana Rural

No. Resolución de Pensión

Último Grado Aprobado

Posee ViviendaPropia

Ingresos Base de Cotización$

Ingresos Mensual$

PosiciónOcupacional

Patrón / EmpleadorTrabajador porCuenta Propia

PosiciónOcupacional

Patrón / Empleador

Trabajador porCuenta Propia

Tamaño dela Empresa

Ingreso real

SEICertificación Contador Público

Certificación Prestación de Servicios

Años MesesExperienciaLaboral

SINO

SÍ 

NO

Sistema de Clasificaciónde Ingresos

Principal Municipio Dónde Desarrolla su Actividad SÍ 

NO

ProductorAgropecuario

1 Empleado2 a 9 Empleados

10 o más Empleados

Cotización se Paga aTravés de Agrupadora?

Teléfono Agrupadora Fax Agrupadora Correo Electrónico Agrupadora

Nombre o Razón Social de la Agrupadora

Arrendada

Propia

Familiar

Usufructo u Ocupación

Ninguno

Básica (Primaria)

Secundaria (Bachillerato)

Técnica

Superior (Tecnólogo o Profesional)

Especializada

GrupoPoblacional

Indígenas

Población Infantil a Cargo del ICBF

Artistas, Autores, Compositores

Discapacitado

Desmovilizado

Desplazado

Población en Centros Psiquiátricos

Migratorios

Población en Centros Carcelarios

Población Rural no Migratoria

Grupo Poblacional no Determinado

Población Rural Migratoria No Aplica

Nivel deEscolaridad

Tipo deVivienda

A A A AM MD D

Número de Notaría DóndeDeclaró

Fecha de Declaración Municipio de Declaración

SÓLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CÓDIGO DE PAGO 41)

Actividad Económica

Firma del CotizanteTipo y No.

Firma del CotizanteTipo y No.

Firma del CotizanteTipo y No.

Firma del CotizanteTipo y No.

Nombre

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

Identificado con:

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información correspondiente a ARP, AFP y laboral escorrecta y en constancia firmo a continuación “Decreto 1406, Artículo 4”

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NÓMINA

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante siningresos pago por tercero, registrado en éste formulario y en constancia firmo a continuación "Resolución 1155, Artículo 2"

REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL Ó PERSONAL AUTORIZADO NOMINA

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que la información del cotizante y beneficiarios,diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPSanterior y en constancia firmo a continuación "Decreto 806 art. 48”y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS.

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que los beneficiarios reportados dependeneconómicamente de mí y en constancia firmo a continuación:“Decreto 1703, art. 3, item 2””

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años con: “Decreto1703, art. 3, item 2”

DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que la información del formulario del cuestionario de saludcontiene estado de salud actual y pasado, los antecedentesfamiliares y personales clínicos, epidemiológicos y toxicológicos yen constancia firmo a continuación: “Resolución 5261 Art. 15”

SEÑOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la información contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliación como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliación será rechazada transcurridas las 72 horas.

PARTE VI. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS

FechaProcesado

Fuerza de Ventas / Consultor Integral Director Seccional / Coordinador Comercial

  —    T

   R    Á   F   I   C   O  —

VCO-DNO-FR-2.1 V2 2011/01/13

A A A AM MD D A A A AM MD D

Procesado Comercial - Línea de Frente - OperacionesUsuario Sw

Tipo y Número de Documento

FechaDigitalización

Digitalizado - OperacionesUsuario Sw

Tipo y Número de Documento

A A A AM MD DFecha

Aprobación

Aprobado - Mesa de ControlUsuario Sw

Tipo y Número de Documento

A A A AM MD DFecha

Auditoría

Auditado OperacionesUsuario Sw

Tipo y Número de Documento

A A A AM MD DFecha

Radicación

Radicado - Línea de Frente - OperacionesUsuario Sw

Tipo y Número de Documento

Nombre y Apellidos

Identificado con:Nombre y Apellidos

Identificado con:

D D M M AA A A

Fecha de RetiroEPS

Anterior

Fecha deNacimiento

M F

Correo Electrónico Laboral

OBSERVACIONES

Fax Laboral Celular Laboral

Municipio Laboral Departamento Laboral Zona Laboral

SÍ  NO

Excepciónde

Movilidad

Justificación

    S    i   n

    C   o    b   e   r    t   u   r   a

    U   n

    i    f    i   c   a   c    i    ó   n

     d   e

    l    G   r   u   p   o

    F

   a   m    i    l    i   a   r

D D M M AA A A

REPÚBLICA DE COLOMBIASISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

PARA PENSIONADOS

A A A AM MD D

TipoIdentificación

NúmeroIdentificaciónNacionalidad

CC CE PA TI RC CD MSNUIP

FechaExpedición

MunicipioExpedición Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha AfiliaciónSGSSS

D D M M AA A A D D M M AA A A

Fecha de Salida del País

A A A AM MD D A A A AM MD D A A A AM MD D

Fecha de Fallecimiento Persona que Reporta la NovedadFecha de Ingreso al País Soportes:Tiquete Pasaporte

C.C. T.I.C.E. P.A. C.D. NUIP MS

NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS RETIRO AFILIADOS COTIZANTE EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DE TRASLADO NOVEDADES COTIZANTE

NOVEDADES BENEFICIARIO

1 Documento de Identificación

2 Nombres y Apellidos3 Sexo

4 Fecha de Nacimiento

5

6 Parentesco

7 Correo Electrónico

8 Cambio de IPS9 Estado Civil

10

11 Teléfono Celular

12 Cambio de Sueldo

13 Cambio de Cargo

14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos

15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional

16 Grupo Familiar Beneficiarios Recién Nacido

INGRESO / SALIDA DEL PAÍS 

17 Interrupción de Afliliación por Salida del País

18 Activación de Afiliación por Ingreso al País

19 Fallecimiento

20 Pérdida de Capacidad de Pago

21 Retiro de la Empresa

22 Traslado a Régimen de Excepción

23 Traslado a Régimen Subsidiado

24 Traslado a Otra EPS

25 Fallecimiento

26 Separación o Divorcio

27 Traslado a Régimen de Excepción

28 Traslado a Régimen Subsidiado

29 Otras Exclusiones

30 Beneficiarios Entre Cotizantes31 Cotizante a Beneficiario

32 Beneficiario a Cotizante33 Beneficiario a UPC Adicional34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario35 Dependiente a Pensionado36 Dependiente a Independiente37 Independiente a Dependiente38 Independiente a Pensionado

44 Cambio de Empledor

45 Empleador Adicional46 Reingreso a la EPS47 Unificar Cónyuges Cotizantes

48 Discapacidad49 Incapacidad50 Estudios

39 Pensionado a Dependiente40 Pensionado a Independiente41 Independiente RIB42 Cambio de Fecha Afiliación SGSSS43 Cambio de Semanas Cotizadas

Dirección,Teléfono,Municipioy Dpto.de Residencia

Dirección,Teléfono,Fax,Municipio y Dpto.Laboral

Ninguno

Básica (Primaria)

Secundaria (Bachillerato)

Técnica

Superior (Tecnólogo o Profesional)

Especializada

Nivel deEscolaridad

NIT. 800.250.119-1www.saluddcoop.coop

Línea de Atención al Usuario: 6511000

Línea de Atención al Usuario Nacional: 01-8000120096

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