form novedades 2011
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5/10/2018 Form Novedades 2011 - slidepdf.com
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No.FORMULARIO ÚNICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CÓDIGO 013Fecha de DiligenciamientoRegional Radicación
Parentesco
Seccional Radicación No. de RadicaciónFecha de Radicación
A A A AM MD D
C
ó n y u g e
C o m
p a ñ e r o ( a )
H i j o ( a )
P a d
r e / M a d r e
Dirección ResidenciaNúmero
TeléfonicoResidencia
CiudadResidencia
CelularPersonal
DepartamentoResidencia
Correo Electrónico Personal
ZonaResidencia
U r b a n a
R u r a l
Urbana Rural
PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
Sexo1COTIZANTE
COTIZANTE
BENEF. 1
BENEF. 2
BENEF. 3
BENEF. 4
BENEF. 1
BENEF. 2
BENEF. 3
BENEF. 4
PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)
DATOS DE UBICACIÓN
INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE (Si la novedad reportada es 10,12,13, 32, 35, 37, 38, 39, 44, 45 y 46, favor diligenciar)
ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS / DOCUMENTOS SOPORTES A LA OPERACIÓN
INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE YSI LA NOVEDAD QUE REPORTA
ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR:
COTIZANTE
SI LAS NOVEDADES QUE ESTAN REPORTANDO SON LAS # 17 Y 18. POR FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 19 Y 25 FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 30 Y 31 DILIGENCIE LA INFORMACIÓN DEL NUEVO COTIZANTE A CARGO
BENEF. 1
BENEF. 2
BENEF. 3
BENEF. 4
A A A AM MD D
A A A AM MD D
DiscapacidadTipo de
Discapacidad
SÍ NO
2
3
SÍ NO
IncapacidadPermanente
M e n t a l
S e n s o r i a l A u d i t i v a
S e n
s o r i a l V i s u a l
L e v e
Grado deDiscapacidad
M
o d e r a d a
S
e v e r a
Tipo deIncapacidad
I n
v a l i d e z
I n c a p a c i d a d P e r m a n e n t e
P a r c i a l
D o c u m e n t o d e I d e n t i d a d
R e g i s t r o C i v i l
d e M a t r i m o n i o
R e g i s t r o C i v i l / P a r e n t e s c o
C e r t i f i c a d o d e
E s c o l a r i d a d
C e r t i f i c a d o d e
D e f u n c i ó n
C e r t f i c a d o
A d o p c i ó n ( I C F B )
C e r t f i c a d o S u p e r v i v e n c i a
d e N o t a r i a
C e r t i f i c a d o d e E s t a d o
D o c u m e n t o R e g i s t r a d u r í a
A c t a d e D i v o r c i o
E x t r a j u i c i o d e n o C o n v i v e n c i a
C e r t f i c a d o d e
D i s c a p a c i d a d
C e r t f i c a d o I n c a p a c i d a d
C e r t f i c a d o M é d i c o
d e l a E P S
D e c l a r a c i ó n c o n V o c a c i ó n
d e P e r m a n e n c i a
D e c l a r a c i ó n J u r a m e n t a d a
d e C o n v i v e n c i a
D e c l a r a c i ó n J u r a m e n t a d a
d e D e p e n d e n c i a E c o n ó m i c a
D e c l a r a c i ó n J u r a m e n t a d a
N o t a r i a I n d e p e n d i e n t e d e
B a j o s I n g r e s o s
D e c l a r a c i ó n J u r a m e n t a d a
p o r P a g o T e r c e r o
C u e s t r i o n a r i o d e
S a l u d
Grado deIncapacidad
M o d e r a d a 1 5 %
a l 2 5 %
S e v e
r a 2 5 % a
l 5 0 %
P r o f u n
d a I g u a l o M a y o r
a 5 0 %
Origen de laAfiliación
N u e v o e n S G S S S
T r a s
l a d o d e E P S
T r a s l a d o d e
R
é g i m e n
R e
i n g r e s o /
T
r a s l a d o
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR
Nombre de la Entidad o EPS
IPS AtenciónMédica
Identificación Cónyuge
Tipo de Identificación Cónyuge
C.C. T.I.C.E. P.A. C.D.
Tipo de Identificación EmpleadorC.C.NIT.T.I.
C.E.P.A. C.D.
Tipo de Identificación del TerceroC.C.NIT. C.D.C.E. P.A.
Número de IdentificaciónDV
Número de IdentificaciónNombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos
Número de Identificación Agrupadora
Identificación del Tercero que Realiza el Aporte Nombre del Tercero
DV
DV
Cotiza al SGSSS?
Número de AliaciónCónyuge
Dirección Laboral
SI NO
Soltero UniónLibreCasado DivorciadoViudo
Estado Civil del Cotizante
Teléfono Laboral
PARTE III. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
PARTE IV. SEI - INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV
PARTE V. RIB - INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Sector de la Empresa
Actividad Económica
Contacto Nómina - Nombre del Jefe de Nómina o R.H Correo Electrónico del Jefe de Nómina o R.H.No. Empleados
Fecha de Ingreso a la Empresa
Dirección Sede Principal
Correo Electrónico Empresa Página Web Empresa
Nombre o Razón Social ó Entidad Pensional
Fecha Resolución
Actividad Económica
Administradora Riesgos Profesionales
Administradora Riesgos Profesionales
Privada Mixta Oficial
Ubicación Laboral Teléfono Fax
Ocupación o Cargo SalarioIngreso
Ingreso Base IBC$
Administradora de Fondo de Pensiones
Administradora de Fondo de Pensiones
Dirección Agrupadora
Municipio DepartamentoUrbana
BásicoIntegral
FijoVariable
Rural
ZonaCiudad Agrupadora Depar tamento Agrupadora
Urbana Rural
No. Resolución de Pensión
Último Grado Aprobado
Posee ViviendaPropia
Ingresos Base de Cotización$
Ingresos Mensual$
PosiciónOcupacional
Patrón / EmpleadorTrabajador porCuenta Propia
PosiciónOcupacional
Patrón / Empleador
Trabajador porCuenta Propia
Tamaño dela Empresa
Ingreso real
SEICertificación Contador Público
Certificación Prestación de Servicios
Años MesesExperienciaLaboral
SINO
SÍ
NO
Sistema de Clasificaciónde Ingresos
Principal Municipio Dónde Desarrolla su Actividad SÍ
NO
ProductorAgropecuario
1 Empleado2 a 9 Empleados
10 o más Empleados
Cotización se Paga aTravés de Agrupadora?
Teléfono Agrupadora Fax Agrupadora Correo Electrónico Agrupadora
Nombre o Razón Social de la Agrupadora
Arrendada
Propia
Familiar
Usufructo u Ocupación
Ninguno
Básica (Primaria)
Secundaria (Bachillerato)
Técnica
Superior (Tecnólogo o Profesional)
Especializada
GrupoPoblacional
Indígenas
Población Infantil a Cargo del ICBF
Artistas, Autores, Compositores
Discapacitado
Desmovilizado
Desplazado
Población en Centros Psiquiátricos
Migratorios
Población en Centros Carcelarios
Población Rural no Migratoria
Grupo Poblacional no Determinado
Población Rural Migratoria No Aplica
Nivel deEscolaridad
Tipo deVivienda
A A A AM MD D
Número de Notaría DóndeDeclaró
Fecha de Declaración Municipio de Declaración
SÓLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CÓDIGO DE PAGO 41)
Actividad Económica
Firma del CotizanteTipo y No.
Firma del CotizanteTipo y No.
Firma del CotizanteTipo y No.
Firma del CotizanteTipo y No.
Nombre
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL
Identificado con:
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información correspondiente a ARP, AFP y laboral escorrecta y en constancia firmo a continuación “Decreto 1406, Artículo 4”
NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NÓMINA
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante siningresos pago por tercero, registrado en éste formulario y en constancia firmo a continuación "Resolución 1155, Artículo 2"
REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL
NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL Ó PERSONAL AUTORIZADO NOMINA
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que la información del cotizante y beneficiarios,diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPSanterior y en constancia firmo a continuación "Decreto 806 art. 48”y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS.
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que los beneficiarios reportados dependeneconómicamente de mí y en constancia firmo a continuación:“Decreto 1703, art. 3, item 2””
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años con: “Decreto1703, art. 3, item 2”
DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que la información del formulario del cuestionario de saludcontiene estado de salud actual y pasado, los antecedentesfamiliares y personales clínicos, epidemiológicos y toxicológicos yen constancia firmo a continuación: “Resolución 5261 Art. 15”
SEÑOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la información contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliación como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliación será rechazada transcurridas las 72 horas.
PARTE VI. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS
FechaProcesado
Fuerza de Ventas / Consultor Integral Director Seccional / Coordinador Comercial
— T
R Á F I C O —
VCO-DNO-FR-2.1 V2 2011/01/13
A A A AM MD D A A A AM MD D
Procesado Comercial - Línea de Frente - OperacionesUsuario Sw
Tipo y Número de Documento
FechaDigitalización
Digitalizado - OperacionesUsuario Sw
Tipo y Número de Documento
A A A AM MD DFecha
Aprobación
Aprobado - Mesa de ControlUsuario Sw
Tipo y Número de Documento
A A A AM MD DFecha
Auditoría
Auditado OperacionesUsuario Sw
Tipo y Número de Documento
A A A AM MD DFecha
Radicación
Radicado - Línea de Frente - OperacionesUsuario Sw
Tipo y Número de Documento
Nombre y Apellidos
Identificado con:Nombre y Apellidos
Identificado con:
D D M M AA A A
Fecha de RetiroEPS
Anterior
Fecha deNacimiento
M F
Correo Electrónico Laboral
OBSERVACIONES
Fax Laboral Celular Laboral
Municipio Laboral Departamento Laboral Zona Laboral
SÍ NO
Excepciónde
Movilidad
Justificación
S i n
C o b e r t u r a
U n
i f i c a c i ó n
d e
l G r u p o
F
a m i l i a r
D D M M AA A A
REPÚBLICA DE COLOMBIASISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA PENSIONADOS
A A A AM MD D
TipoIdentificación
NúmeroIdentificaciónNacionalidad
CC CE PA TI RC CD MSNUIP
FechaExpedición
MunicipioExpedición Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Fecha AfiliaciónSGSSS
D D M M AA A A D D M M AA A A
Fecha de Salida del País
A A A AM MD D A A A AM MD D A A A AM MD D
Fecha de Fallecimiento Persona que Reporta la NovedadFecha de Ingreso al País Soportes:Tiquete Pasaporte
C.C. T.I.C.E. P.A. C.D. NUIP MS
NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS RETIRO AFILIADOS COTIZANTE EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DE TRASLADO NOVEDADES COTIZANTE
NOVEDADES BENEFICIARIO
1 Documento de Identificación
2 Nombres y Apellidos3 Sexo
4 Fecha de Nacimiento
5
6 Parentesco
7 Correo Electrónico
8 Cambio de IPS9 Estado Civil
10
11 Teléfono Celular
12 Cambio de Sueldo
13 Cambio de Cargo
14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos
15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional
16 Grupo Familiar Beneficiarios Recién Nacido
INGRESO / SALIDA DEL PAÍS
17 Interrupción de Afliliación por Salida del País
18 Activación de Afiliación por Ingreso al País
19 Fallecimiento
20 Pérdida de Capacidad de Pago
21 Retiro de la Empresa
22 Traslado a Régimen de Excepción
23 Traslado a Régimen Subsidiado
24 Traslado a Otra EPS
25 Fallecimiento
26 Separación o Divorcio
27 Traslado a Régimen de Excepción
28 Traslado a Régimen Subsidiado
29 Otras Exclusiones
30 Beneficiarios Entre Cotizantes31 Cotizante a Beneficiario
32 Beneficiario a Cotizante33 Beneficiario a UPC Adicional34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario35 Dependiente a Pensionado36 Dependiente a Independiente37 Independiente a Dependiente38 Independiente a Pensionado
44 Cambio de Empledor
45 Empleador Adicional46 Reingreso a la EPS47 Unificar Cónyuges Cotizantes
48 Discapacidad49 Incapacidad50 Estudios
39 Pensionado a Dependiente40 Pensionado a Independiente41 Independiente RIB42 Cambio de Fecha Afiliación SGSSS43 Cambio de Semanas Cotizadas
Dirección,Teléfono,Municipioy Dpto.de Residencia
Dirección,Teléfono,Fax,Municipio y Dpto.Laboral
Ninguno
Básica (Primaria)
Secundaria (Bachillerato)
Técnica
Superior (Tecnólogo o Profesional)
Especializada
Nivel deEscolaridad
NIT. 800.250.119-1www.saluddcoop.coop
Línea de Atención al Usuario: 6511000
Línea de Atención al Usuario Nacional: 01-8000120096