ficha de traumatismo

FICHA DE TRAUMATISMO

HISTORIA CLINICA 21964 PACIENTE EDUARDO PEREZ PEREZ OPERADOR RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN FECHA 03/09/11

I. HISTORIA CLINICAFILIACION

NOMBRE EDUARDO PEREZ PEREZGENERO MASCULINOEDAD 2 AÑOS 7 MESESPERSONA RESPONSABLE EDUARDO PEREZ BALAREZODOMICILIO CIUDAD UNIVERSITARIA.TELEFONO 98517538

ANAMNESIS¿CUANDO OCURRIO LA LESION? HACE 2 DIAS(JUEVES 01/09/11)¿COMO? CRUZANDO LA PUERTA, IMPACTO CON

LA PARTE INFERIOR¿DONDE? EN UN TANQUE DE AGUA¿POR QUE? PORQUE SE TROPEZOTRATAMIENTO RECIBIDO PARACETAMOL 120 mg C/8 hSINTOMATOLOGIA ACTUAL DOLOR NOCTURNO EN ZONA DE

INJURIA

HISTORIA MEDICA DEL NIÑOPACIENTE ATRAVIEZA UN CUADRO DE BRONQUITIS AGUDA, PARA LO CUAL LE PRESCRIBIERON AMOXICILINA. PRESENTA VACUNA ANTITETANICA.

II. EXPLORACION NEUROLOGICANO PRESENTA NINGUNA ALTERACION NEUROLOGICA POST TRAUMA. NIÑO PRESENTA DOLOR NOCTURNO EN ZONA DE INJURIA EL CUAL NO LE PERMITE CONSILIAR EL SUEÑO JUNTO CON EL CUADRO DE BRONQUITIS.

III. EXAMEN EXTRAORALPIEL CONSERVADAHUESOS SIN APARENTE ALTERACIONNARIZ PRESENTA HEMATOMAOIDOS CONSERVADOSOJOS PRESENTA OJERASARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR DESVIACION DE LA LINEA MEDIA A LA

DERECHA, SIN MOLESTIAS AL CIERRE NI A LA APERTURA

IV. EXAMEN ITNRAORALMUCOSA VESTIBULAR INFLAMADA, ERITEMA DE PIEZAS 51, 61PROCESO ALVEOLAR DEPRESIBLEPIEZAS 51, 61PIEZAS AFECTADAS CON MOVILIDAD 1NO PRESENTA FRACTURAS DE TEJIDOS DUROSNO PRESENTA CAMBIO DE COLORACIONDOLOR A LA PERCUSION VERTICAL

V. INFORME RADIOGRAFICOGRADO DE DESARROLLO RADICULAR ESTADIO 8 DE NOlLA

VI. FOTOGRAFIAS

VII. DIAGNOSTICO

CONCUSION (PIEZAS ANTEROSUPERIORES)LACERACION DE LABIO INFERIOR

VIII. PLAN DE TRATAMIENTOMEDICACION SINTOMATICA(DOLOR E INFECCION)EVALUACION CLINICA Y RADIOGRAFICA CADA MES POR 4 MESES

IX. PRONOSTICORESERVADO

X. TRATAMIENTO-SE RECETO AL PAICENTE PARACETAMOL 120 MG C/8H POR 2 DIAS Y AMOXICILINA 180 MG C/8 H POR 5 DIAS-PACIENTE NO ACUDIÓ A SUS PRIMER CONTROL