fi004
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DECLARACIN DE RELACIN LABORAL
FI.004DATOS DEL EMPLEADOR
N CUIT: - -
N IERIC: /
RAZN SOCIAL ........................................................................................................................................................................................................................
Ha ingresado la tarjeta del trabajador en un Lector en los ltimos 30 das ? SI NO
DATOS DEL TRABAJADOR
N CUIL: - -
Nombres ................................................................................. Apellido: ............................................................................................................
Fecha de Nacimiento _____ / _____ / _____ Nacionalidad: ....................................................................................................
Tipo Documento:* ......................................................... N Documento - Expte:*
Sexo: ..................................................................................... Nivel de Estudio:* ...............................................................................................
Estado Civil: ........................................................................... Cantidad de Hijos: ..........................................................................................
Calle: ...................................................................................... N: ............................. Piso: ..................... Depto: ..................................
Localidad: .............................................................................. Provincia: ............................................................. C.P. ..................................
DATOS DE LA RELACIN LABORAL
Fecha de Ingreso del Trabajador: _____ / _____ / _____
Categoria:* ...................................................................................................
Especialidad:* ...................................................................................................
ART: .............................................................................................................................................................................................................................
Lugar de Trabajo:* .........................................................................................................................................................................................................
Representacin en la que presenta el trmite:* ____ ____
FIRMAS *
Fecha: _____ / _____ / _____
Firma del Empleador:
Aclaracin:
* Completar con las opciones indicadas en el Instructivo respectivo.Espacio Reservado para el IERIC
Presentacin: En trmino Mayor a 15 das hb. Mayor a 30 das hb. Mayor a 45 das hb.
Cdigo Web: ____ ____ ____ ____ ____ ____
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