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DECLARACIN DE RELACIN LABORAL

FI.004DATOS DEL EMPLEADOR

N CUIT: - -

N IERIC: /

RAZN SOCIAL ........................................................................................................................................................................................................................

Ha ingresado la tarjeta del trabajador en un Lector en los ltimos 30 das ? SI NO

DATOS DEL TRABAJADOR

N CUIL: - -

Nombres ................................................................................. Apellido: ............................................................................................................

Fecha de Nacimiento _____ / _____ / _____ Nacionalidad: ....................................................................................................

Tipo Documento:* ......................................................... N Documento - Expte:*

Sexo: ..................................................................................... Nivel de Estudio:* ...............................................................................................

Estado Civil: ........................................................................... Cantidad de Hijos: ..........................................................................................

Calle: ...................................................................................... N: ............................. Piso: ..................... Depto: ..................................

Localidad: .............................................................................. Provincia: ............................................................. C.P. ..................................

DATOS DE LA RELACIN LABORAL

Fecha de Ingreso del Trabajador: _____ / _____ / _____

Categoria:* ...................................................................................................

Especialidad:* ...................................................................................................

ART: .............................................................................................................................................................................................................................

Lugar de Trabajo:* .........................................................................................................................................................................................................

Representacin en la que presenta el trmite:* ____ ____

FIRMAS *

Fecha: _____ / _____ / _____

Firma del Empleador:

Aclaracin:

* Completar con las opciones indicadas en el Instructivo respectivo.Espacio Reservado para el IERIC

Presentacin: En trmino Mayor a 15 das hb. Mayor a 30 das hb. Mayor a 45 das hb.

Cdigo Web: ____ ____ ____ ____ ____ ____

FI004