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FALLA HEPATICAEN EMBARAZO

DR JUAN CARLOS BUSTOS VIDAL

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOSUNIVERSIDAD DE CHILE

Enfermedades hepáticas únicasdel embarazo

Síndrome HELLP Hígado Graso Agudo del Embarazo Preeclampsia- eclampsia Colestasia Intrahepática del Embarazo Hiperemesis gravídica

HGAO

Diagnóstico precoz

Parto inmediato

Unidad de Tratamiento Intensivo

Hígado Graso Agudo Enfermedad asociada al embarazo que lleva a

falla hepática grave y muerte fetal y materna

Falla hepática asociado a infiltración grasamicrovacuolar en tercer trimestre del embarazo

1 / 3300 - 13.000 Embarazos, en HSJD aprox 1/6000 Es un cuadro gravísimo que causa muerte fetal

(antes de 1980 ) en 50-70 % y materna en 20-40%

Hígado Graso Agudo

Etiopatogenia: Hepatopatía mitocondrial

En un gran porcentaje se debería a un déficitenzimático en la oxidación de los ácidos grasos decadena larga

Feto homozigoto y madre heterozigota paramutación de defectos de oxidación de los ácidosgrasos

Hígado materno

Esteatosis microvesicular Stress oxidativo mitocondrial y apoptosishepatocito

Sangre maternaStress oxidativo en placenta y sangre

materna Liberación ácidos grasos y metabolitos

Aumento AG tóxicos (ej Acido araquidónico )Aumento oxidación en peroxisomas de AG

Placenta

Defecto mitocondrial de oxidación de AG

Hígado Graso Agudo Aparece en el tercer Trimestre: por aumento del requerimiento de lipidos Clínica 1.- Etapa precoz: 1-2 sem

Dolor epigastrio o HD

náuseas y vómitos

malestar, anorexia, ictericia

Poliuria polidipsia

2.- Periodo de estado: Insuficiencia hepática: encefalopatía, hipoglicemia IRA Coagulopatía Pancreatitis Compromiso fetal : Preeclampsia en 40-60%, Sufrimiento y muerte fetal

Hígado Graso Agudo Laboratorio: hepático, renal, coagulación, pancreas

Pruebas UFP muy alteradas

Técnicas de apoyo diagnóstico Imagenologia : inespecífica

Ecografía Hepática

TAC

RNM

Biopsia Hepática percutánea: se contraindica

Criterios simplificados de Goel (India 2010)

Embarazo tardío (fines de 2 trimestre y tercer trimestre) Falla hepática aguda

Ictericia acompañada de : Coagulopatía

Hipoglicemia

Encefalopatía

No hay otra explicación para la falla hepática: drogas, tóxicoshepatitis

Criterios clínicos

Interrupción del embarazo Inmediato luego del diagnóstico, generalmente por

cesárea

Detiene el flujo de metabolitos tóxicos de feto amadre

Permite el rescate fetal

Equipo multidisciplinario : obstetra, anestesista,intensivista, neonatologo, transfusionista

En estudio : Transplante hepático? Pasmaféresis?

Pronòstico

El RN debe ser seguido por probable defectos deoxidación

Riesgo de muerte por miocardiopatía, falla hepática oarritmia

Las series recientes tienen mejor pronóstico, se halogrado disminuir la Mortalidad Perinatal de un 70% a un25% y materna a 10% o menos.

Puede recurrir en embarazos siguientes

Síndrome HELLP:descrito por Weinstein en 1982primer caso en Chile Bustos 1987

HEMÓLISIS

ELEVATED LIVER ENZYMES

LOWPLATELETS

En un contexto de preeclampsia

CRITERIOS DE Baha Sibai Trombocitopenia bajo 100 mil Aminotransferasas TSGO TSGP sobre 70 mU Deshidrogenasa láctica LDH sobre 600 mU: marcador

de daño hepático y hemólisis Hemólisis: esquistocitos, crenocitos, caída del

Hematocrito

Clasificación Mississipi

Clase 1 plaquetas bajo 50 mil Clase 2 plaquetas entre 50 y 100 mil Clase 3 plaquetas entre 100 y 150 mil

Incidencia

0,5-0,9 % embarazos En 10-20 % de las preeclampsias severas HSJD uno al mes Se describe un 15 % de HELLP sin hipertensiónMás frecuente en multíparas

Clínica

Embarazo en segundo o tercer trimestre Preeclampsia – eclampsia Dolor epigástrico o HD, nauseas, vómitos, malestar

general A veces es oligosintomàtica y la paciente se ve bien Ictericia leve a moderada Cefalea, signos visuales intensos

Factores a considerar Se considera como criterio de preeclampsia severa (criterios ACOG 2012)

Es una enfermedad rápidamente progresiva

Complicaciones graves : DPPN, hematoma subcapsular, hematomapostoperatorio

NO produce falla hepática

Puede instalarse y progresar en el puerperio inmediato

Manejo parto posparto

MANEJO ANTEPARTO DEL S HELLP

Manejo agresivo de la preeclampsia: Sulfato Mg Antihipertensivos Corticoides : maduración pulmonar, medicamento

especifico en el HELLP ??

Interrupción a la brevedad solo esperando maduraciónpulmonar

MANEJO PARTO DEL S HELLP

Vía de parto según condiciones fetales yobstétricas

Hemostasia cuidadosaMantener Sulfato Mg

PRONOSTICO

Mortalidad materna 3-5 %Mortalidad perinatal 20-30 % Recurrencia 5-20%Mejor pronostico Enfermedad mas conocida Tratamiento precoz Cuidados intensivos

HELLP o HGAO??HELLP HGAO

Diagnóstico siempre laboratorio Clinica y laboratorioSíntomas Dolor , vómitos , ictericia Dolor , vómitos , ictericia

Falla hepática Rara vez siempreTrombocitopenia siempre 60%Preeclampsia 80-100% 25-50%Frecuencia 0,8-0,9 % Muy raraAntitrombina Normal < 65 %Pronóstico Grave Muy graveHistología

HGAO HELLP PREECLAMPSIA

Minakami 1988

Pero…

Síndrome HELLP e HGAO son patologíasmuy graves

El manejo de ambas es:Parto inmediatoTratamiento intensivo

Por lo tanto no es tan importante eldiagnóstico diferencial