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SANGRADOS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO (PLACENTA
PREVIA, DPPNI, RUPTURA UTERINA)
Lpez Servn Stephania
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Introduccin
La OMS reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las
cuales 166,000 (25%) son originadas por hemorragia obsttrica.
Primera causa mundial de mortalidad materna.
Tercera en Mxico.
Hemorragia obsttrica: es la perdida sangunea que puede presentarse durante el
periodo grvido o puerperal proveniente de genitales externos o internos.
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Etiologa
Hemorragia
Primera mitad del embarazo
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Segunda mitad del embarazo
DPPN
Placenta previa
Ruptura uterina
Trabajo de parto y puerperio
Atona uterina
Desgarros del canal de parto
Inversin uterina
Acretismo placentario
Retencin de restos placentarios
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Placenta previa
Implantacin anormal de la placenta. Se refiere cercana de la placenta
con respecto al orificio cervical interno (OCI), definindose como previa
aquella que se encuentra en relacin con este.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de placenta previa.
Antecedente de cesrea.
Edad avanzada.
Multiparidad.
Legrados uterinos.
Tabaquismo.
Uso de cocana.
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Placenta previa
Insercin baja de placenta (Grado I): la placenta invade el segmento uterino
inferior y se encuentra a mximo 5 cm del orificio cervical interno, pero no lo
alcanza.
Marginal (Grado II): el borde inferior de la placenta llega justo al borde del
orificio cervical interno, pero no lo cubre.
Parcial (Grado III): la placenta cubre parcialmente el orifico cervical interno.
Total (Grado IV): el OCI se encuentra cubierto en su totalidad por la placenta.
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Cuadro clnico
Hemorragia de color rojo brillante de inicio sbito, con tendencia a ser escaso.
No hay dolor abdominal
En esta etapa del embarazo pueden presentarse varios episodios de sangrado,
generalmente entre las semanas 28 y 34.
Sin actividad uterina
Sin trabajo de parto
Se palpan partes fetales
FC fetal puede ser normal
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Diagnstico
Cuadro clnico
El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas (no
recomendado)
Ecografa abdominal o transvaginal. *
En pacientes asintomticas con placentas previas grados I y II se debe realizar
ecografa transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnostico, y en casos
de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas.
Diagnostico
diferencial:
DPPNI
Lesiones cervicales
Plipos, neoplasias o
traumatismos
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Tratamiento
Hospitalizacin y valorar magnitud del sangrado
Reposo en cama
Lquidos endovenosa
Disponibilidad de sangre y evaluacin fetal
Maduracin pulmonar fetal (dexametazona)
Actividad uterina antiprostaglandinicos (indometacina) o calcio antagonistas (sulfato de Mg)
Interrupcin del embarazo (Cesrea tipo corporal)
Complicaciones:
Acretismo placentario
Prematurez
Restriccin del crecimiento
Intrauterino
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Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI)
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, en forma
parcial o completa, antes del nacimiento del feto, con lo cual se produce una
hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenacin fetal.
Sinnimos: Abruptio placentae, Ablatio placentae o hemorragia accidental.
30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre del embarazo
Elevada mortalidad por:
Asfixia
Parto prematuro
Exanguineacin fetal
Sobreviven :
Trastornos neurolgicos
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DPPNI
FACTORES DE RIESGO
Preeclampsia e hipertensin crnica:
- Abuso de cocana.
- Trauma.
- Anomalas del cordn y el tero.
- Tabaquismo.
-Edad materna mayor y
Multiparidad.
-Restriccin del crecimiento uterino
-Desprendimiento placentario
previo*
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Clasificacin
Segn la localizacin, el abrupcio puede ser:
Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda
atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta
sangrado vaginal.
Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina
Completo: es el tipo mas serio; la placenta se separa totalmente de la pared
uterina y produce sangrado vaginal masivo.
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Clasificacin
Segn la severidad del sangrado en:
Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. El
feto y la madre permanecen estables. El volumen de sangrado es de hasta 150
cm3.
Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie
placentaria. estado fetal insatisfactorio. El volumen de sangrado perdido es de
150 a 500 cm3.
Grado III (severo): desprendimiento de mas del 50% de la superficie
placentaria. El feto esta muerto.
Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada.
Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada
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Cuadro clnico
Puede o no haber liquido amnitico sanguinolento o hemorragia genital de color
oscuro
Actividad uterina, hipertona y tetania
Dolor abdominal sbito y constante y a la palpacin uterina.
Datos de sufrimiento fetal agudo, FC fetal alterada
Dificultad para palpar las partes fetales
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado
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Tratamiento
Dependiendo de edad gestacional y grado de desprendimiento:
Hospitalizar a la paciente
Oxigeno mediante puntas nasales (3L por min)
Restitucin de volumen de perdida sangunea.
Venoclisis con solucin cristaloide (carga rpida de 300 y 700 ml para pasar en 4 h)
Monitorizacin obligatoria de signos vitales (presin arterial, FR y FC) y diuresis.
Tomar muestras para cuadro hemtico y hemoclasificacion
Determinar si existe CID (PT y PTT , fibringeno , trombocitopenia)
Cesrea inmediata o amniotoma y parto vaginal
Complicaciones:
Shock hipovolmico
Falla renal
CID
tero de Couvallier
Muerte fetal
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Ruptura uterina
Defecto o separacin en la pared uterina que requiere de laparotoma de urgencia
por datos clnicos de sufrimiento fetal agudo o hemorragia materna caracterizada
por hipotensin y choque y que puede causar la muerte tanto a la madre como al
feto.
Incidencia en primigestas es de 0.023% y en multparas de 1.3%
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Factores de riesgo
Dependen del momento de aparicin de la ruptura:
Periodo de gestacin:
Cesrea previa
Traumatismos abdominales directos (cadas, golpes o
accidentes automovilsticos)
Lesiones por arma blanca o arma de fuego
Placenta acreta
Mola invasiva
Adenocarcionoma
En el trabajo de parto
Gran Multiparidad
Malformaciones mullerianas
Mltiples legrados
Sobredistensin uterina (embarazos mltiples o
polihidramnios)
Malposiciones fetales
Trabajo de parto prolongado
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Etiologa
Distocias mecnicas
Desproporcin cefaloplvica
Presentaciones anmalas
Obstculos en el canal de parto
Distocias de contraccin
Inadecuada utilizacin de uterotnicos (oxitocina o PG)
Sustancias de origen natural que pueden provocar desgarros secundarios a hipertona uterina.
Maniobras obsttricas
Versiones internas o externas
Embriotomas Aplicacin de frceps
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Clasificacin
Abarca las tres capas de la pared uterina, es altamente hemorrgica y a menudo se extiende hasta el fondo uterino. La retraccin del miometrio y el despegamiento placentario habitualmente provocan la muerte y expulsin intrabdominal del feto
Ruptura completa
Permanece integra alguna de las capas del tero (serosa o muscular), el trazo de la ruptura es segmentario, rectilneo y horizontal ; las membranas amniticas permanecen integras y el feto habitualmente se encuentra vivo. Ruptura de una incisin uterina previa, con el peritoneo visceral intacto.
Ruptura incompleta
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Cuadro clnico
Signos y sntomas premonitorios:
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas
altas del abdomen
Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la
contraccin
Actividad uterina presente
Dolor a la palpacin uterina
Hemorragia transvaginal oscura (signo de pinard) variable
en cantidad
Hematuria
FC fetal alterada o ausente (sufrimiento fetal)
Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la
ruptura
TQ e HAS
Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel)
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Cuadro clnico
Posterior a la ruptura:
Dolor tras la ruptura
Detencin en el TP (interrupcin en la actividad uterina)
Fuga de la presentacin (signo de la huida)
Signos de choque hipovolmico
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Tratamiento
Evitar traumatismos durante maniobras obsttricas
Datos clnicos de ruptura: relajantes uterinos (isoxuprina, orciprenalina)
Suspender infusin de oxitocina
Ruptura completa con compromiso materno o fetal: canalizar dos accesos
venosos, infusin de 2.000 cm3 de lquidos en bolo, toma de muestras para cuadro
hemtico, grupo sanguneo y reserva de sangre.
Reparacin quirrgica para la reconstruccin del tero (si es posible), dependiendo
del sitio y la extensin de la ruptura, las condiciones clnicas de la paciente y el
deseo de tener ms hijos.
Histerectoma
Extraccin del producto
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Referencias
Wilmar Garca Sacipa, MD Instructor Asistente. Departamento de Ginecologa y
Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogot.
CAPTULO XI. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo placenta previa y
abruptio de placenta. pp 912-915.
Jairo Amaya Guio, Magda Alexandry Gaitan. Captulo 4: Hemorragia de la
segunda mita d de la gestacin.
Prevencin, diagnostico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo,
parto y puerperio. Boletn de Practica Medica Efectiva. INSP. Diciembre de 2006.
Fundamentos en Ginecologia y Obstetrcia AMEHGO3 Edit. Mndez Editores.
Primera edicin. Seccin 1.Capitulo 25.