expediente clinico

EXPEDIENTE EXPEDIENTE CLINICO CLINICO

DEFINICION DEFINICION

Es un instrumento escrito que Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, diagnóstico, pronóstico, tratamientos y respuesta a los tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de para conocimiento del equipo de salud.salud.

OBJETIVOSOBJETIVOS

La finalidad básica del expediente es La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita tener a mano una documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca con la mayor cantidad de datos acerca del paciente.del paciente.

Sirve de base para las futuras Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de planeación de la asistencia de enfermería.enfermería.

Es una valiosa fuente de información Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del para la enfermera en la elaboración del plan de cuidadosplan de cuidados..

Es un documento legal que tiene Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.autorización del enfermo.

Sirve como material del informaciónSirve como material del información La información contenida en el La información contenida en el

expediente sirve de complemento expediente sirve de complemento valioso para la educación del valioso para la educación del personal.personal.

Es un documento que sirve de Es un documento que sirve de información estadística.información estadística.

Tiene como finalidad tener una Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento constancia del tratamiento administrado al paciente y una administrado al paciente y una comprobación automática de lo comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de dispuesto por las autoridades de la instituciónla institución..

Características de los Características de los datos registrados en el datos registrados en el

expediente expediente PRECISIONPRECISION

Los datos se deben registrar con Los datos se deben registrar con precisión y exactitudprecisión y exactitud

Se deben anotar las horas después de Se deben anotar las horas después de haber administrado un haber administrado un medicamento, nunca antes.medicamento, nunca antes.

Ya que el expediente es documento Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.legal no se permiten borrones.

Todas las hojas del expediente clínico Todas las hojas del expediente clínico debe estar rotuladas.debe estar rotuladas.

BREVEDADBREVEDAD todo dato debe ser conciso y todo dato debe ser conciso y

completo, deben evitarse las completo, deben evitarse las vaguedades.vaguedades.

LEGIBILIDADLEGIBILIDAD La escritura debe ser legible y debe La escritura debe ser legible y debe

escribirse con tinta, después de escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y en cada anotación se debe firmar y en esta debe figurar la inicial del esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta nombre y todo el apellido, con tinta de color del turno asignado. de color del turno asignado.

Los expedientes Los expedientes generalmente tienen los generalmente tienen los siguientes componentes siguientes componentes

1.1. Hoja de control de signos vitalesHoja de control de signos vitales

2.2. Hoja de indicaciones médicasHoja de indicaciones médicas

3.3. Hoja de Historia clínica Hoja de Historia clínica

4.4. Hoja de evolución clínica Hoja de evolución clínica

5.5. Hoja de exámenes de laboratorio Hoja de exámenes de laboratorio

6.6. Hoja de anotaciones de enfermería Hoja de anotaciones de enfermería

7.7. Hoja de Ingreso y Egreso Hoja de Ingreso y Egreso

8.8. Hoja de identificaciónHoja de identificación

HOJAS ANEXAS HOJAS ANEXAS

Hoja de reporte operatorio Hoja de reporte operatorio Hoja de Balance Hídrico Hoja de Balance Hídrico