evaluación del paciente con dolor articular

Introducción Introducción

La semiología es la mejor herramienta La semiología es la mejor herramienta diagnósticadiagnóstica

Claves Claves

1.1. Tipo de dolor articularTipo de dolor articular

inflamatorio vs mecánicoinflamatorio vs mecánico

2.2. Artralgia o artritis??Artralgia o artritis??

Dolor inflamatorio vs mecánicoDolor inflamatorio vs mecánico

CaracterísticasCaracterísticas Dolor Dolor inflamatorioinflamatorio Dolor mecánicoDolor mecánico

Hora de Hora de presentaciónpresentación

Matutino o Matutino o nocturnonocturno Vespertino Vespertino

Con actividad Con actividad físicafísica Tiende a mejorarTiende a mejorar Tiende a Tiende a

empeorarempeorar

Con reposoCon reposo Tiende a Tiende a empeorarempeorar Tiende a mejorarTiende a mejorar

Rigidez matinalRigidez matinal PresentePresente Ausente o Ausente o discretadiscreta

Curso Curso InsidiosoInsidioso VariableVariableTumefacciónTumefacción Mayor Mayor MenorMenor

Dolor inflamatorioDolor inflamatorio

£ Artritis reumatoideArtritis reumatoide

£ Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

£ Espondiloartritis seronegativaEspondiloartritis seronegativa

£ Polimialgia reumáticaPolimialgia reumática

£ Artritis gotosaArtritis gotosa

£ Otras artritisOtras artritis

Dolor mecánicoDolor mecánico

£ Osteoartrosis primaria generalizadaOsteoartrosis primaria generalizada

£ FibromialgiaFibromialgia

£ Reumatismo de tejidos blandosReumatismo de tejidos blandos

£ Lumbalgia mecánicaLumbalgia mecánica

En caso de artritis En caso de artritis (demostrada) . . .(demostrada) . . .

1.1. Tipo de compromisoTipo de compromisoMonoarticular – Oligoarticular – Poliarticular Monoarticular – Oligoarticular – Poliarticular

2.2. PersistenciaPersistenciaMayor duración, mayor probabilidad ARMayor duración, mayor probabilidad AR

3.3. Signos asociadosSignos asociadosNódulos – Deformidad – Eritema – AMA?Nódulos – Deformidad – Eritema – AMA?

Tipo de compromisoTipo de compromiso

1.1. MonoartritisMonoartritis

Descarte artritis sépticaDescarte artritis séptica

Especialmente si: Especialmente si: FiebreFiebreEritemaEritemaRestricción AMARestricción AMA

Otras monoartritisOtras monoartritis

£ Artritis gotosaArtritis gotosa

£ EspondiloartritisEspondiloartritis

£ Tumores Tumores

Tipo de compromisoTipo de compromiso

2.2. OligoartritisOligoartritis

Descarte espondiloartritis seronegativasDescarte espondiloartritis seronegativas

Especialmente si:Especialmente si: Predominio MMIIPredominio MMIIAsimétricaAsimétricaRemitente/recurrenteRemitente/recurrente

Espondiloartritis seronegativas?Espondiloartritis seronegativas?

1.1. Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante

2.2. Artritis psoriáticaArtritis psoriática

3.3. Artritis reactivaArtritis reactiva

4.4. Artritis enteropática (Cröhn / colitis ulcerativa)Artritis enteropática (Cröhn / colitis ulcerativa)

5.5. Espondiloartritis indiferenciadaEspondiloartritis indiferenciada

Otras oligoartritisOtras oligoartritis

£ Artritis gotosaArtritis gotosa

£ Artritis infecciosa (especialmente Artritis infecciosa (especialmente gonocóccica)gonocóccica)

£ Artritis idiopática juvenilArtritis idiopática juvenil

Tipo de compromisoTipo de compromiso

£ PoliartritisPoliartritis

Descarte artritis reumatoideDescarte artritis reumatoide

Especialmente si:Especialmente si:

Compromiso simétrico/manosCompromiso simétrico/manosPequeñas/grandes articulacionesPequeñas/grandes articulacionesPersistencia Persistencia > 6 semanas> 6 semanas

Grupos articulares en artritis Grupos articulares en artritis reumatoidereumatoide

£ Interfalángicas proximales – IFP Interfalángicas proximales – IFP

£ Metacarpofalángicas – MCF Metacarpofalángicas – MCF

£ MuñecasMuñecas

£ CodosCodos

£ Metatarsofalángicas – MTFMetatarsofalángicas – MTF

£ TobillosTobillos

£ Rodillas Rodillas

Squeezing test Squeezing test

Compresión MCF

Compresión MTF

El dolor en interfalángicas distales (IFD) . . .El dolor en interfalángicas distales (IFD) . . .

NONO es característico de ARes característico de ARSISI es característico de es característico de

osteoartrosisosteoartrosis

Artritis reumatoideArtritis reumatoideversus osteoartrosis primariaversus osteoartrosis primaria

CaracterísticaCaracterística Artritis Artritis reumatoidereumatoide OsteoartrosisOsteoartrosis

ArticulacionesArticulaciones MCF - IFPMCF - IFP IFD - CMCIFD - CMCNódulos Nódulos HeberdenHeberden AusentesAusentes PresentesPresentes

Aspecto Aspecto articulacionesarticulaciones

Calientes, Calientes, dolorosas, suavesdolorosas, suaves Duras, nodularesDuras, nodulares

RigidezRigidez Empeora con Empeora con reposoreposo

Generalmente Generalmente ausenteausente

Factor Factor reumatoidereumatoide PositivoPositivo NegativoNegativo

Anti-CCPAnti-CCP PositivoPositivo NegativoNegativoVSG o PCRVSG o PCR ElevadosElevados NormalesNormales

RadiografíaRadiografía Erosiones, OP Erosiones, OP yuxtaarticular yuxtaarticular

Osteofitos, quistes Osteofitos, quistes subcondralessubcondrales

Venables PJW, et al. Differential diagnosisof RA. UpToDate 2009;17.1

Otras poliartritisOtras poliartritis

£ Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

£ Síndrome SjögrenSíndrome Sjögren

£ Artritis virales (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, Artritis virales (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, B19)B19)

£ Enfermedades misceláneasEnfermedades misceláneas

Signos asociadosSignos asociados

£ Eritema articularEritema articular

£ Restricción AMARestricción AMA

£ Deformidad articularDeformidad articular

£ Nódulos reumatoidesNódulos reumatoides

£ Otras síntomas/manifestaciones Otras síntomas/manifestaciones extraarticularesextraarticulares

Deformidad articularDeformidad articular

£ Producto de inflamación no controladaProducto de inflamación no controlada

£ Característica de la AR establecidaCaracterística de la AR establecida

£ Afecta principalmente manos y piesAfecta principalmente manos y pies

£ Pérdida de la función articularPérdida de la función articular

ACR Slide Collection 2004.

La importancia del diagnóstico La importancia del diagnóstico precozprecoz

ParaclínicosParaclínicos

Confirmar la clínicaConfirmar la clínica

Ejemplo: El factor reumatoide Ejemplo: El factor reumatoide puede puede encontrarse en numerosas encontrarse en numerosas condicionescondiciones

CondiciónCondición Factor Factor reumatoide %reumatoide %

Edad >60Edad >60 5 - 255 - 25Endocarditis Endocarditis bacterianabacteriana 25 - 5025 - 50

Hepatitis B o CHepatitis B o C 20 - 7520 - 75Sífilis Sífilis 1313

HIV - RubeolaHIV - Rubeola 15 - 6515 - 65SarcoidosisSarcoidosis 3 - 333 - 33

Cirrosis biliar Cirrosis biliar primariaprimaria 45 - 7045 - 70

MalignidadMalignidad 5 - 255 - 25

Schmerling RH, et al. Utility of rheumatoid factors. UpToDate 2009;17.1

Recuerde…Recuerde…

£ La evaluación clínica es la más importanteLa evaluación clínica es la más importante

£ La presencia de autoanticuerpos en la La presencia de autoanticuerpos en la población general es bastante frecuentepoblación general es bastante frecuente

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Para evaluar inflamación . . .Para evaluar inflamación . . .

CH – VSGCH – VSGConsidere PCRConsidere PCR

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho artritis reumatoideSi sospecho artritis reumatoide

SolicitarSolicitar Factor reumatoideFactor reumatoideConsiderar Rx (manos)Considerar Rx (manos)Considerar anti-CCP (NO Considerar anti-CCP (NO

POS)POS)

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho lupus eritematoso sistémicoSi sospecho lupus eritematoso sistémico

Solicitar ANASolicitar ANAConsiderar ENA / Anti-DNAConsiderar ENA / Anti-DNAConsiderar complementoConsiderar complemento

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho síndrome SjögrenSi sospecho síndrome Sjögren

Solicitar ANA y ENASolicitar ANA y ENAConsiderar factor Considerar factor

reumatoidereumatoide

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho espondiloartritis seronegativaSi sospecho espondiloartritis seronegativa

Rx de pelvis AP / columna Rx de pelvis AP / columna T-LT-L

Considerar HLA-B27 (NO Considerar HLA-B27 (NO POS)POS)

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho artritis gotosaSi sospecho artritis gotosa

Ácido úricoÁcido úricoConsiderar Rx (pies)Considerar Rx (pies)Considerar estudio liquido Considerar estudio liquido

sinovialsinovial

Que paraclínicos solicitarQue paraclínicos solicitar

£ Si sospecho osteoartrosis o fibromialgiaSi sospecho osteoartrosis o fibromialgia

Si está seguro clínicamente que no hay Si está seguro clínicamente que no hay inflamación:inflamación:

Evalúe causas de dolor Evalúe causas de dolor mecánicomecánico

Considere Rx (OA), TSH (FM)Considere Rx (OA), TSH (FM)

£ Antes o durante el tratamiento DMARD: Antes o durante el tratamiento DMARD: (especialmente si involucra MTX, SSZ, LEF, AZA, CYC)(especialmente si involucra MTX, SSZ, LEF, AZA, CYC)

Hemograma Hemograma (seguridad)(seguridad)PO – Creatinina PO – Creatinina (seguridad)(seguridad)AST/ALT AST/ALT (seguridad)(seguridad)VSG/PCR VSG/PCR (respuesta)(respuesta)

ANA y F. reumatoide NO SON útiles para seguimiento!!!ANA y F. reumatoide NO SON útiles para seguimiento!!!

No olvide lo más importante…No olvide lo más importante…

£ Las recomendaciones NO SON una camisa de Las recomendaciones NO SON una camisa de fuerzafuerza

£ El criterio médico siempre prevaleceEl criterio médico siempre prevalece

£ No emita diagnósticos si no está seguroNo emita diagnósticos si no está seguro

ReferenciasReferencias

1.1. Solomon DH, et al. Evidence-Based Guidelines for the Solomon DH, et al. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Antinuclear Antibody Use of Immunologic Tests: Antinuclear Antibody Testing. Testing. Arthritis RheumArthritis Rheum 2002;47:434-444 2002;47:434-444

2.2. Egner W. Egner W. The use of laboratory tests in the diagnosis The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. of SLE. J Clin PatholJ Clin Pathol 2000;53;424-432 2000;53;424-432

3.3. Bizzaro N. Are We at a Stage to Predict Autoimmune Bizzaro N. Are We at a Stage to Predict Autoimmune Rheumatic Diseases? Rheumatic Diseases? Arthritis RheumArthritis Rheum 2007;56:1736– 2007;56:1736–17441744

4.4. Paz E. Antinuclear antibodies measured by enzyme Paz E. Antinuclear antibodies measured by enzyme immunoassay in patients with systemic lupus immunoassay in patients with systemic lupus erythematosus: relation to disease activity. erythematosus: relation to disease activity. Rheumatol Rheumatol IntInt 2007;27:941–945 2007;27:941–945