estratificación de riesgo y prevención de la muerte

Estratificación de riesgo y prevención de la muerte súbita en la miocardiopatía dilatada

José González CostelloNo tengo ningún potencial

conflicto de interés

Antecedentes

• Varón de 49 años• FRCV:

– Ex-fumador de 1 paq/día hasta hace 2 meses• Enolismo moderado (3-4 UBEs/día)• Bronquitis crónica simple• Elevación de transaminasas y enzimas de

colestasis sin hepatopatía conocida (hermano también)

Enfermedad actual

• Tos seca de predominio nocturno desde hace 2 meses (dejó de fumar)

• Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN• Edemas extremidades inferiores• No dolor torácico ni síncope• Acude a URG por disnea de reposo

Exploración Física

• TA:110/75 mm Hg, FC: 100 lpm; SO2: 97% con gafas nasales a 3 lpm

• EF:– ACV: Rítmica, 3er rudio, IY+, RHY+, pulsos

presentes y simétricos, bien perfundido, edemas en ext. inferiores

– AR: Crepitantes bibasales– ABD: Blando y depresible. Sin masas ni

megalias

ECG

RX tórax

Exploraciones complementarias

• Analítica: – Bioquímica: Creat:110 umol/L; Urea: 6,9 mmol/L;

Sodio:144 mmol/L; Potasio:4 mmol/L; Albúmina: 39 g/L; ALT:2,04 ukat/L; FA:0,8 ukat/L; GGT:1,33 ukat/L.

– Hormonas tiroideas normales.– Colesterol: 4,14; LDL: 2,57; HDL: 0,99; TG: 1,3

mmol/L– Hemograma: Hb:15 g/L; Hto: 44%; VCM: 99 fL;

Leucos:7,170 (Linfos:20%); Plaq: 216,000.

Orientación diagnóstica

• Insuficiencia cardiaca de debut• Ingreso para estudio y estabilización

médica– Furosemida 20 mg / 8 h ev– Enalapril 2,5 mg / 12 h vo– Digoxina 0,25 mg / 24 h vo

Ecocardio

• VI: 79/67 mm con FEVI=25% por hipoquinesia global

• VD normal• IM moderada• IT ligera con PAP

estimada de 40 mm Hg

Ecocardio

Evolución• 3er día:

– Mejoría clínica. Sin signos de congestión– TA:100/65 mm Hg; FC:95 lpm– Furosemida 40 mg / 24 vo– Inicio carvedilol 3,125 mg / 12 h vo

• Dolor torácico + IC en contexto de estrés (compañero de habitación cayó en EAP y a él se le comunicó dx de miocardiopatía): TA:130/90; FC:120 lpm– Oxígeno– Furosemida ev– Solinitrina ev– Mórfico ev– Aspirina vo

IAM no Q

• Troponina I: 67 ukat/L (VN=0,2); CKMB: 3,89

• ECG: RS. BRIHH• Cateterismo: Arterias coronarias

angiográficamente normales• Telemetría: Salvas de TVNS de 4-5

latidos.

Evolución clínica

• Paciente estable clínicamente. • Tto:

– Anticoagulación por disfunción VI severa– Enalapril 2,5 mg/ 12 h– Carvedilol 3,125 mg / 12 h– Furosemida 40 mg / 24 h

• No se puede aumentar dosis de IECA y Bbloq por hipoTA (90/60 mm Hg)

¿Cómo prevenimos la MS?

1. Añadir amiodarona y alta2. Añadir antagonista de la aldosterona,

Acidos Omega-3 y alta3. Todo lo de antes y alta4. Hacer EEF y si inducción de TV DAI5. Añadir antagonista de la aldosterona,

Omega-3 y DAI-tricameral

Incidencia muerte súbita

Beneficio B-bloqueantes

Antagonistas de la aldosteronaA

B

No. at RiskPlaceboEplerenone

3313 3319

3064 3125

2983 3044

2830 2896

2418 2463

1801 1857

1213 1260

709 728

323 336

99 110

2 0

0 0

0 0

Cum

ulat

ive

Incid

ence

(%)

Months since Randomization

40

35

30

25

20

15

10

5

00 3 6 9 27 30 33 3612 15 18 21 24

Placebo

Eplerenone

P=0.008RR=0.85 (95% CI, 0.75–0.96)

No. at RiskPlaceboEplerenone

3313 3319

2754 2816

2580 2680

2388 2504

2013 2096

1494 1564

995 1061

558 594

247 273

77 91

2 0

0 0

0 0

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e (%

)

Months since Randomization

40

35

30

25

20

15

10

5

00 3 6 9 27 30 33 3612 15 18 21 24

Placebo

Eplerenone

P=0.002RR=0.87 (95% CI, 0.79–0.95)

Figure 1. Kaplan–Meier Estimates of the Rate of Death from Any Cause (Panel A), the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events (Panel B), and the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C).

C

No. at RiskPlaceboEplerenone

3313 3319

3064 3125

2983 3044

2830 2896

2418 2463

1801 1857

1213 1260

709 728

323 336

99 110

2 0

0 0

0 0

Cum

ulat

ive

Incid

ence

(%)

Months since Randomization

8

7

6

10

9

5

4

3

2

1

00 3 6 9 27 30 33 3612 15 18 21 24

Placebo

Eplerenone

P=0.03RR=0.79 (95% CI, 0.64–0.97)

¿Acidos Omega-3?• N=11324 pacientes

post-IAM• Intervención:

– 1) AGω3– 2) Vitamina E – 3) Ambos – 4) Ninguno

02468

1012

%

Muertes

AGn-3Control

Ev CV nomortales

P<0,05

P=0,02 para mortalidad CVP=0,01 para muerte súbita

Lancet 1999;354:447-55

¿Papel de amiodarona?

• SCD-HeFT• N=2521• IC CF II-III NYHA• FE mediana 25%• 48% No isquémica

TVNS ¿sirve para estratificar?

• IRIS trial• N=898• 5-31 días post-IAM• FEVI≤40% y

– TVNS o FC>90 en 1er ECG

Papel del EEF en estratificación • Inducibilidad de TV predice riesgo de MS:

– Bajo valor predictivo positivo– Más alto valor predictivo negativo

• MADIT:– N=196– FEVI<35% post-IAM– CF I-III– TVNS– TV en EEF no suprimible

0.0

1.0

0 5

0.8

0.6

0.4

0.2

1 2 3 4

Year

Prob

abili

ty o

f Sur

viva

l

NO. OF PATIENTS

DefibrillatorConventional therapy

95 80 53 31 17 3101 67 48 29 17 0

Defibrillator

Conventionaltherapy

N Engl J Med 1996;335:1933

MADIT II

• N= 1232• FEVI<30%• CF I-III• 88% >6 meses post-

IAM • Subestudio no

demostró utilidad EEF

0.0

1.0

0 4

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Defibrillator

Conventional

2 3

Year

NO. AT RISK

DefibrillatorConventional

742490

503 (0.91)329 (0.90)

274 (0.84)170 (0.78)

110 (0.78)65 (0.69)

93

Prob

abili

ty o

f Sur

viva

l

¿Qué hicimos?

• Comentado con Arritmias: Alta con amiodarona

• Inclusión en UFIC• Visita al mes: CF II-III NYHA, 3R,

– TA: 95/78 mm Hg; FC:105 lpm– Aumento Carvedilol 6,25 mg / 12 h– En 2 semanas: Carvedilol 9,375 mg / 12 h

Visita 2 meses• Se encuentra mejor, CF II-III NYHA• TA:115/82 mm Hg; FC: 105 lpm. Sin R3• El paciente no había aumentado carvedilol• Analítica:

– Creat:164 umol/L; Urea:14 mmol/L; FG:38 ml/min; Sodio:135 mmol/L; Potasio: 5,4 mmol/L; Hb:14,7 g/L; NT-proBNP:2473 pg/L

• Holter: R. Sinusal. FC media: 80 lpm. Sin arritmias.– Variabilidad R-R:

• SDNN: 87 ms• %NN>50: 0,67%• R-MSSD: 14 ms

¿Y ahora qué?

1. Tranquilo, el paciente está mejor. Aumenta carvedilol y ver evolución

2. El riñón ha empeorado, la variabilidad de la FC es baja: DAI-tricameral ya!

3. Esto es bajo gasto, necesitamos inotropo para estabilizarlo y directos a trasplante cardiaco

Utilidad de la Variabilidad de la FC

• Baja variabilidad de la FC: Peor pronóstico• DINAMIT:

– N=670– FEVI<35% – 6-40 días post-IAM– Baja Variabilidad FC:

• SDNN < 70 ms• FC media > 80 lpm

P=0.660.25

Cum

ulat

ive

Risk

of D

eath

from

Any

Cau

se

0.15

0.20

0.10

0.05

0.000 12 18 24 30 36 426 48

ICD group

Control group

Months after Randomization

No. at RiskICD groupControl group

25 31

82 79

123 124

172 172

211 217

258 272

299 305

315 318

Utilidad MIBG (H/M ratio)

• ADMIRE-HF• N=961• CF II-III• FEVI<35%• 34% No isquémica

JACC 2010;55:2212

Otros marcadores de riesgo

• Alternancia onda T– Alta sensibilidad y especificidad para predecir

inducción arritmias en EEF (JACC 2009;53:471)

– Papel en FEVI 30-40%• Resonancia magnética:

– Presencia de necrosis / no compactada• Estudio genético en miocardiopatías

familiares

Combinación de FR

JACC 2010;55:2212

Seattle Heart Failure ScoreSupervivencia 1 año: 78%Supervivencia 5 años: 29%

Si añadimos DAI-tricameral:Supervivencia 1 año: 82%Supervivencia 5 años: 38%

Estratificación MADIT II

JACC 2008; 51:288-96

Visita 6º mes• Mejor: CF II-III• TA:100/70 mm Hg; FC:80 lpm• Analítica: Urea: 17 mmol/L; Creat:150 umol/L;

Sodio:140 mmol/L; Potasio:5,3 mmol/L; Hb:12,2 g/L; NT-proBNP:1316 pg/L

• Holter: Sin arritmias.• Tratamiento actual:

– Carvedilol 15,675 mg / 12 h– Enalapril 5 mg / 12 h– Furosemida 20 mg / 24 h– ACO– Stop Amiodarona

Visita 9º mes• Sigue en CF II-III NYHA• TA:100/60; FC:70 lpm• Analítica: Creat:123; Sodio: 148; Potasio:4,7;

FG:54; Hb:11• Ergometría: 5,7 METS• Tratamiento:

– Carvedilol 18,5 mg / 12 h– Enalapril 5 mg / 12 h– Aldocumar– Furosemida 20 mg / 24 h– Eplerrenona 25 mg / 24 h

Visita 9º mes

• Ecocardio:– VI (79/67 mm) con

FEVI=25%. Hipoquinesia global

– IM ligera-moderada– IT ligera con PAP

estimada de 39 mm Hg

Holter 9º mes

• Holter: FC media:80 lpm– Variabilidad R-R:

• SDNN: 78 ms• SDANN Index: 60• SDNN Index: 47• rMSSD: 46 ms• pNN50: 23%

¿Y ahora qué?

1. DAI-tricameral ya!! 2. Sólo tricameral pues seguramente

responda, mejore la FEVI y no necesite un DAI

3. Seguir con tratamiento médico. El DAI-tricameral es muy caro

DAI-TC vs. DAI solo en BRIHH

• COMPANION• N=1520• QRS >120 mseg• CF III-IV• 45% No isquémica• Objetivo 1o: Muerte

o hospitalización • Objetivo 2o: Muerte

Miocardiopatía isquémica vs. no isquémica en prevención primaria

12º mes: Implante DAI-tricameral

7º mes post-implante• Ecocardio:

– VI (63/52 mm) con FEVI=40%

– IM ligera– IT ligera con PAP

estimada de 28 mm Hg

Evolución 2 años post-implante• CF I NYHA, sin eventos arrítmicos.• Test 6 minutos: 422/375 mtos• Ergometría: 6,8 METS• Analítica:

– FG:58 ml/min; NT-proBNP:231 pg/L; Hb:12,9 g/L• Tratamiento:

– Carvedilol 25 mg / 12 h; Enalapril 10 mg / 12 h; Eplerenona 25 mg / 24 h; Omeprazol 20 mg / 24 h

• Ecocardio: – VI (56/36 mm); FEVI=44%; IM ligera. IT ligera con PAP

estimada de 33 mm Hg

¿Podemos estratificar mejor a nuestros pacientes?

• N=109 DAI prev. 1a

• FEVI=25%• Edad=55 años• 47% No isquémicos• 43% Tricamerales• Seguimiento: 36 meses• 14% muerte o TC

Estudio HUB

0 RF: 18 17 15 14 9 4 21-5 RF: 82 55 35 26 15 10 3

P=0,332

0 RF: 16 16 14 14 8 4 21-5 RF: 32 21 11 7 3 2 0

P=0,126

Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía dilatada isquémica

Conclusión• Tto neurohormonal máximo• Resincronización si BRIHH>120 ms (150

ms) • DAI en prevención 1a según guías:

• Miocardiopatía isquémica (>40 días post-IAM) o no isquémica con FEVI<35% bajo tto médico óptimo y en CF II-III NYHA

• No existe un rol para la estratificación de riesgo adicional en el momento actual

Gracias!!