estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea fernando santos hospital universitario...

Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea

Fernando SantosHospital Universitario Central de Asturias

Universidad de Oviedo,Oviedo, Asturias, España

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Abboud H & Henrich WL – N Engl J Med 2009

Goodman WG et al. – N Engl J Med 2000

Giachelli CM – J Am Soc Nephrol 2004

ENFERMEDAD RENAL ÓSEA Y MINERAL (CKD-MBD)

Alteración sistémica del metabolismo óseo y mineral secundaria a la enfermedadrenal crónica (CKD) y manifestada por:

Anomalías en el metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina Dy/o

Anomalías en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento lineal o fuerza del hueso

y/oCalcificaciones vasculares o de otras tejidos blandos

OSTEODISTROFIA RENAL

Alteración de la morfología del hueso en pacientes con CKDManifestación cuantificable por histomorfometría del componente óseo de CKD-MBD

Modificado de KDIGO – Kidney Int 2006

1 – Daño renal con GFR normal o alto, GFR >90 ml/min/1,73 m2

2 - Daño renal con GFR ligeramente disminuido, GFR = 60-89 ml/min/1,73 m2

3 - Moderada disminución de GFR, GFR = 30-59 ml/min/1,73 m2

4 - Intensa disminución de GFR, GFR = 15-29 ml/min/1,73 m2

5 - Fallo renal terminal, GFR <15 ml/min/1,73 m2 o diálisis (5D)

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL

1-5T si receptor de trasplante renal

Martinez I et al. – Am J Kidney Dis 1997

1,25 (OH)2D FGF23

PTH

P

Ca

1,25 (OH)2 D

FGF23

Ca

P

1,25 (OH)2 D

+-

+

Low P

PTH+ FGF23-

P

FÓSFORO

• FÓSFORO SÉRICO NORMAL

• DIETA• QUELANTES DE

FÓSFORO

CALCEMIA

• CALCIO SÉRICO NORMAL

• SALES DE CALCIO

VITAMINA D

• 25 OH D SÉRICA “NORMAL”

• SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

Rango de valores medios: 11,6-30,2 ng/mlTendencia significativa a ir disminuyendo

25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia25(OH)D < 32 ng/ml = insuficiencia

Rango de prevalencia: 20-75%Tendencia significativa- a ir aumentando

R = 0,109; p<0,001

Ali FN et al. Pediatrics 2009

FÓSFORO

• FÓSFORO SÉRICO NORMAL

• DIETA• QUELANTES DE

FÓSFORO

CALCEMIA

• CALCIO SÉRICO NORMAL

• SALES DE CALCIO

VITAMINA D

• 25 OH D SÉRICA “NORMAL”

• SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

K/DOQI Guidelines. – Am J Kidney Dis 2005

CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO• Dieta controlada

• Quelantes de fósforo

• Niveles adecuados de 25 OH D

• 1-alfa derivados de vitamina D

MAL CONTROL METABÓLICOMAL CONTROL METABÓLICO↑↑↑ PTHHipercalcemiaHiperfosforemia

Adherencia al tratamiento

Iniciar o intensificar diálisis

Quelantes de fósforo sin calcio

Activadores selectivos de VDR

Calcimiméticos

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

Seeherunvong W et al.Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric hemodialysis patientsPediatr Nephrol 2006

Miami, 1999-2006Edad: 1,5 - 20 años. HD crónicaPre-tto: Observacional retrospectivo, S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH > 150 pg/mlIV calcitriol: 0,5 – 2 µg/dose or 40±20 ng/kg/dose, 3/wk, ajustes según respuestaIV paricalcitol: 0,04 µg/kg/dose, 3/wk

Episodes of elevated Ca × P product ≥70 mg2/dl2 were significantly increased in the calcitriol group compared to the paricalcitol group (101/331 versus 117/517, respectively; odds ratio =1.5; 95% CI 1.1 to 2.1; p= 0.01).

CKD-MBD. PARICALCITOL

Seeherunvong W et al. Pediatr Nephrol 2006

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al.Intravenous paricalcitol for treatment of SHP in children on HDAm J Kidney Dis 2007

Randomizado doble ciego con placebo, 11 unidades de USA, 2002-03

Edad: 5-19 años. HD crónica

Pre-tto: SCa ≤ 10,5 mg/dl; S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH ≥ 300 pg/ml

Tto. 12 wk con paricalcitol iv 3/wk: PTH basal < 500 => 0,04 µg/kg

PTH basal ≥ 500 => 0,08 µg/kg

Ajustes según Ca, P y PTH

Paricalcitol: 15; 10 completaron el tratamiento

Placebo: 14; 2 completaron el tratamiento

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

POTENCIALES EFECTOS DEL PARICALCITOL NO DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL METABOLISMO MINERAL

VDR -/-: poliuria x aumento de sed (mediado por aumento de ANG II en plasma y cerebro; bloqueo por losartan)Kong et al. J Am Soc Nephrol 2008

Crecimiento. Metabolismo placa de crecimiento, osificación endocondral?

Supresión del SRAMejoría de HTA sistólica, creatinina plasmática y proteinuria en FRC experimental( RNAm de renina, angiotensinógeno, VEGF y TGF β en riñón; menor glomeruloesclerosis)Mizobuchi et al. J Am Soc Nephrol 2007. Freundlich M et al. Kidney Int 2008

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. CINACALCET

Schlieper G & Floege J - Pediatr Nephrol 2008

CKD-MBD. CINACALCET

Muscheites J et al.Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal diseasePediatr Nephrol 2008

(n=7, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 1mes)

CKD-MBD. CINACALCET

Silverstein DM et al.Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patientsPediatr Nephrol 2008

(n=9, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 3 meses)

-1 m1070±171

+3 m418±98

CKD-MBD. CINACALCET

Platt C et al.Middle-term use of Cinacalcet in paediatric dialysis patientsPediatr Nephrol 2010

CKD-MBD. CINACALCET

Guías clínicas y terapéuticas

MBD & Complicaciones cardiovasculares

Manejo del HPT secundario

Nuevos tratamientos

• Paricalcitol

• Cinacalcet

CKD-MBD. RESUMEN