Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea

Fernando SantosHospital Universitario Central de Asturias

Universidad de Oviedo,Oviedo, Asturias, España

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Abboud H & Henrich WL – N Engl J Med 2009

Goodman WG et al. – N Engl J Med 2000

Giachelli CM – J Am Soc Nephrol 2004

ENFERMEDAD RENAL ÓSEA Y MINERAL (CKD-MBD)

Alteración sistémica del metabolismo óseo y mineral secundaria a la enfermedadrenal crónica (CKD) y manifestada por:

Anomalías en el metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina Dy/o

Anomalías en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento lineal o fuerza del hueso

y/oCalcificaciones vasculares o de otras tejidos blandos

OSTEODISTROFIA RENAL

Alteración de la morfología del hueso en pacientes con CKDManifestación cuantificable por histomorfometría del componente óseo de CKD-MBD

Modificado de KDIGO – Kidney Int 2006

1 – Daño renal con GFR normal o alto, GFR >90 ml/min/1,73 m2

2 - Daño renal con GFR ligeramente disminuido, GFR = 60-89 ml/min/1,73 m2

3 - Moderada disminución de GFR, GFR = 30-59 ml/min/1,73 m2

4 - Intensa disminución de GFR, GFR = 15-29 ml/min/1,73 m2

5 - Fallo renal terminal, GFR <15 ml/min/1,73 m2 o diálisis (5D)

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL

1-5T si receptor de trasplante renal

Martinez I et al. – Am J Kidney Dis 1997

1,25 (OH)2D FGF23

PTH

P

Ca

1,25 (OH)2 D

FGF23

Ca

P

1,25 (OH)2 D

+-

+

Low P

PTH+ FGF23-

P

FÓSFORO

• FÓSFORO SÉRICO NORMAL

• DIETA• QUELANTES DE

FÓSFORO

CALCEMIA

• CALCIO SÉRICO NORMAL

• SALES DE CALCIO

VITAMINA D

• 25 OH D SÉRICA “NORMAL”

• SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

Rango de valores medios: 11,6-30,2 ng/mlTendencia significativa a ir disminuyendo

25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia25(OH)D < 32 ng/ml = insuficiencia

Rango de prevalencia: 20-75%Tendencia significativa- a ir aumentando

R = 0,109; p<0,001

Ali FN et al. Pediatrics 2009

FÓSFORO

• FÓSFORO SÉRICO NORMAL

• DIETA• QUELANTES DE

FÓSFORO

CALCEMIA

• CALCIO SÉRICO NORMAL

• SALES DE CALCIO

VITAMINA D

• 25 OH D SÉRICA “NORMAL”

• SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

K/DOQI Guidelines. – Am J Kidney Dis 2005

CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO• Dieta controlada

• Quelantes de fósforo

• Niveles adecuados de 25 OH D

• 1-alfa derivados de vitamina D

MAL CONTROL METABÓLICOMAL CONTROL METABÓLICO↑↑↑ PTHHipercalcemiaHiperfosforemia

Adherencia al tratamiento

Iniciar o intensificar diálisis

Quelantes de fósforo sin calcio

Activadores selectivos de VDR

Calcimiméticos

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

Seeherunvong W et al.Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric hemodialysis patientsPediatr Nephrol 2006

Miami, 1999-2006Edad: 1,5 - 20 años. HD crónicaPre-tto: Observacional retrospectivo, S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH > 150 pg/mlIV calcitriol: 0,5 – 2 µg/dose or 40±20 ng/kg/dose, 3/wk, ajustes según respuestaIV paricalcitol: 0,04 µg/kg/dose, 3/wk

Episodes of elevated Ca × P product ≥70 mg2/dl2 were significantly increased in the calcitriol group compared to the paricalcitol group (101/331 versus 117/517, respectively; odds ratio =1.5; 95% CI 1.1 to 2.1; p= 0.01).

CKD-MBD. PARICALCITOL

Seeherunvong W et al. Pediatr Nephrol 2006

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al.Intravenous paricalcitol for treatment of SHP in children on HDAm J Kidney Dis 2007

Randomizado doble ciego con placebo, 11 unidades de USA, 2002-03

Edad: 5-19 años. HD crónica

Pre-tto: SCa ≤ 10,5 mg/dl; S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH ≥ 300 pg/ml

Tto. 12 wk con paricalcitol iv 3/wk: PTH basal < 500 => 0,04 µg/kg

PTH basal ≥ 500 => 0,08 µg/kg

Ajustes según Ca, P y PTH

Paricalcitol: 15; 10 completaron el tratamiento

Placebo: 14; 2 completaron el tratamiento

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

CKD-MBD. PARICALCITOL

Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

POTENCIALES EFECTOS DEL PARICALCITOL NO DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL METABOLISMO MINERAL

VDR -/-: poliuria x aumento de sed (mediado por aumento de ANG II en plasma y cerebro; bloqueo por losartan)Kong et al. J Am Soc Nephrol 2008

Crecimiento. Metabolismo placa de crecimiento, osificación endocondral?

Supresión del SRAMejoría de HTA sistólica, creatinina plasmática y proteinuria en FRC experimental( RNAm de renina, angiotensinógeno, VEGF y TGF β en riñón; menor glomeruloesclerosis)Mizobuchi et al. J Am Soc Nephrol 2007. Freundlich M et al. Kidney Int 2008

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. CINACALCET

Schlieper G & Floege J - Pediatr Nephrol 2008

CKD-MBD. CINACALCET

Muscheites J et al.Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal diseasePediatr Nephrol 2008

(n=7, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 1mes)

CKD-MBD. CINACALCET

Silverstein DM et al.Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patientsPediatr Nephrol 2008

(n=9, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 3 meses)

-1 m1070±171

+3 m418±98

CKD-MBD. CINACALCET

Platt C et al.Middle-term use of Cinacalcet in paediatric dialysis patientsPediatr Nephrol 2010

CKD-MBD. CINACALCET

Guías clínicas y terapéuticas

MBD & Complicaciones cardiovasculares

Manejo del HPT secundario

Nuevos tratamientos

• Paricalcitol

• Cinacalcet

CKD-MBD. RESUMEN