estimular del nervio vago en la epilepsia refractaria

PAPEL DEL Estimulador del Nervio Vago (ENV) EN LA

EPILEPSIA REFRACTARIA

Iñigo Garamendi Ruiz

Unidad de Epilepsia

Servicio y cátedra de Neurología

Hospital Universitario Cruces

Definición 2

“Fallo de dos esquemas adecuados de tratamiento con FAEs (monoterapia o combinación) bien tolerados y bien elegidos, para conseguir un libertad de crisis mantenida”

Definición

Continuar con FAEs – Cirugía de Epilepsia – Terapia VNS – Dieta cetogenica

Control de crisis? Seguridad? Tolerabilidad? Calidad de vida?

Pacientes con Epilepsia

Refracraia

Adherencia al tratamiento?

Epilepsia refractaria

Estimulador del nervio vago

• El estimulador del nervio vago está indicado en:

– Como terapia añadida para reducir el número de crisis

– En pacientes con epilepsia con crisis parciales (con o sin generalización secundaria) o crisis generalizadas que son refractarias al tratamiento farmacológico

– Cuando se desestima el tratamiento quirúrgico

• Modelo 103

Estimulador del nervio vago

• Propagación del potencial de acción

– La propagación se inicia en el electrodo negativo

– Los potenciales de acción se dirigen de forma aferente via fibras sensitivas a los nucleos subcorticales y cortex

– La propagación eferente es bloqueada por el electrodo positivo. Los potenciales no bloqueados pueden causar efectos adversos

Potenciales de acción son bloqueados

Potenciales de acción continúan al cerebro

Algunos potenciales de acción no son bloqueados

Nervio Vago

-

+

Funcionamiento

• Cinco estudios clínicos evaluaron la seguridad, tolerabilidad, y eficacia de la terapia VNS (E01-E05)

– 454 pacientes recibieron terapia VNS, con 440 disponibles para evaluación de tratamiento a largo plazo (3 años)

– Se permitieron cambios de FAEs en la fase de extension

Estudio Diseño Tipo de crisis N Tiempo

E01/E02 Piloto, ciego único Parciales 14 1988-1990

E03 Aleatorizado, doble-ciego

Parciales 114 1990-1992

E04 Uso compasivo Todas 124 1991-1995

E05 Aleatorizado, doble-ciego

Parciales 199 1995-1996

1. Morris GL, et al. Neurology 1999;53:1731-5.

Estudios clínicos

Caracteristicas de los patientes n=452

Edad media (años) 30.8

Duración media de la epilepsia (años) 20.7

Media de crisis/día (situación basal) 1.73

Media de FAEs (en situación basal) 2.09

1. Morris GL, et al. Neurology 1999;53:1731-5.

Estudios clínicos

23%

37%

43% 43%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

3 meses 1 año 2 años 3 años

% p

acie

nte

s

Pacientes con una reducción del 50% en la frecuenca de crisis1

1. Morris GL, et al. Neurology 1999;53:1731-5.

Estudios clínicos

% p

acie

nte

s

% reducción en frecuencia de crisis

≥50% ≥75% ≥90% 100%

48%

57%

23%

35%

12%

18%

3%6%

Reducción en la frecuencia de crisis entre pacientes con regimen estable de FAEs durante 12 meses

(n=269)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

3 Meses12 Meses

Estudios clínicos

1. Labar DR. Seizure 2004;13:392-8.

29%

7%

12%

8%

6%

4%3%

2% 2%

0%

3%

19%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Ronquera Tos Parestesia Disnea

% p

acie

nte

s

1 año

2 años

3 años

Efectos adversos más frecuentes en terapia VNS(n=440)

1. Morris GL, et al. Neurology 1999;53:1731-5.

Estudios clínicos

59%

57%

50%

44%

46%

48%

50%

52%

54%

56%

58%

60%

De Herdt (2007; ≥12 meses)

Labar (2004; 12 meses)

% r

esp

on

ders

% pacientes respondedores a terapia VNS en práctica clínica(pacientes adultos con reducción de al menos 50% de crisis)

81/138

153/269

Renfroe (2002; 3 meses; Control group)

1383/2785

51%

Renfroe (2002; 3 meses;

EAR group)

61/120

Vonck (2004; ≥6 meses)

60/118

51%

1. De Herdt V, et al. Eur J Paediatr Neurol 2007;11:261-9. 2. Labar DR. Seizure 2004;13:392-8. 3. Renfroe JB and Wheless JW. Neurology 2002;59(suppl 4):S26-S30. 4. Vonck K, et al. J Clin Neurophysiol 2004;21:283-9.

Estudios clínicos

• Efectos adversos: – Pueden se disminuidos o eliminados con el ajuste de parámetros1

– Pueden controlarse con el uso del iman2

– Son similares en los diferentes grupos de edad3,4

• Seguridad:– No se han comunicado reacciones idiosincrasicas1

– No aumento en SUDEP5

– Se han llevado a término embarazos con VNS1,6

1. Ben-Menachem E. J Clin Neurophysiol 2001;18:415-8. 2. Schachter SC. Neurology 2002;59(suppl 4):S15-S20. 3. Alexopoulos AV, et al. Seizure 2006;15:491-503. 4. Sirven JI, et al. Neurology 2000;54:1179-82. 5. Annegers JF, et al. Epilepsia 1998;39:206-12. 6. Husain MM, et al. Ann Gen Psychiatry 2005;4:16.

Estudios clínicos

Estudios clínicos

Elliott RE, et al. Epilepsy & Behav 2011; 20: 57-63

• n= 436; Edad 1,3-76 (media 29)• 129 (29,6%) <18 a; 307 >18a • FAEs 2,7 (previos 5,6)• Cirugía previa 127• Crisis:

– Multifocal 213– Generalizadas 82 (7 mioclónicas)– Sd. Lennox-Gastaut 24

• Seguimiento 4,94 a

• Control de crisis:– >50%: 63.7%– >90%; 22%– Peor reducción de crisis en epilepsias mioclónicas

• Efectos adversos:– Ronquera: 4.2%– Disfagia: 3.7– Dolor en cuello: 4.8%

• Retirados: 17%

Estudios clínicos

1. Elliott RE, et al. Epilepsy & Behavior 2011;20:57-63

• Se han comunicado beneficios en QOL independientes de control de crisis1,2

• Mejoría del estado de ánimo a lo largo del tiempo3,4

• Un ensayo prospectivo a 1 año en 26 pacientes mostró2

– Mejoría significativa en atención/concentración, memoria, lenguaje

1. Ergene E, et al. Epilepsy Behav 2001;2:284-7. 2. McLachlan RS, et al. Eur Neurol 2003:50:16-9. 3. Harden CL, et al. Epilepsy Behav 2000;1:93-9. 4. Hoppe C, et al. Epilepsy Behav 2001;2:335-42.

Calidad de vida

• Debe considerarse en niños con epilepsia refractaria que no sean candidatos a cirugía (nivel C)

• Debe considerarse en niños síndrome de Lennox-Gastaut (nivel C)

• Mejoría estado de ánimo en adultos (nivel C)• Beneficio progresivo (nivel C)

Resultados

• El estimulador del nervio vago (VNS) es eficaz para diferentes tipos de crisis.

• Beneficios añadidos

• Efectos adversos escasos, y en general leves

• Seleccionar bien a los pacientes

CONCLUSIONES

Agradecimientos

Unidad de Epilepsia

NeurologíaA.MarinasM. AgúndezI. GaramendiM. A. AceraJ. J. Zarranz

NeurofisiologíaE. ValleI. MaestroC. SantosI. Yurrebaso

NeurocirugíaL. GalbarriatuJ. AurrekoetxeaI. Pomposo

NeuropediatríaM.J. MartínezA. García-RibesJ. M. Prats*

NeurorradiologíaB. MateosA. Cabrera

PsiquiatríaJ. Fernández

Medicina NuclearV. Llorens

Anat. PatológicaL. Zaldunbide

Personal de enfermería