escenarios para neuroproteccion

DIFERENTES ESCENARIOS PARA NEUROPROTECCION

Ricardo Plata AguilarNeuroanestesiólogo

OBJETIVOSOBJETIVOS

Proporcionar información con respecto a algunas de las estrategias de

neuroprotección disponibles en la actualidad y sus diferentes escenarios

de aplicación.

NEUROPROTECCIÓN.

Intervención iniciada ANTES del inicio del evento isquémico que trata modificar respuestas biológicas intracelulares y

vasculares a la deprivación de administración de energía de tal manera que se aumente la tolerancia tisular a la isquemia y que genere

un mejor resultado neurológico.

NEURORRESUCITACIÓN.

Implica un tratamiento que se inicia después del insulto isquémico y que se realiza con

el fin de optimizar la perfusión.

ISQUEMIAHIPOXIA

Falla de energía Factores de transcripción

Genes Apoptosis – InflamaciónInhibición síntesis prot.

Estrés oxidativoNeurogénesis

PREACONDICIONAMIENTO

Neuroprotección.Neuroprotección.

FARMACOLÓGICA

• Barbitúricos• Anestésicos inhalados• Otros anestésicos• Aminoesteroides• Magnesio

FISIOLÓGICA

• Temperatura• Glucosa• PaCO2

• PaO2

• Perfusión

INTERVENCIONES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS

BARBITURICOSBARBITURICOS

• CMRO2 50%• Protectores si están presentes durante isquemia• Depende de la severidad• Útiles en isquemia focal pero no global• 1/3 de dosis requerida para supresión de ráfagas• Larga duración de acción

Anesthesiology 1996;84:1475-84Br J Anaesth 2007;99:10-17

ANESTÉSICOS VOLÁTILESANESTÉSICOS VOLÁTILES

Mecanismos:Reducción CMRO2 (50%)Supresión de convulsiones y actividad simpáticaRecalibración del umbral termorregulatorioReducción Ca. intracelular y radicales libresInhibición de toxicidad por glutamatoActivación de canales de Potasio TREK-1

Anesthesiology 2005;102:606-615Br J Anaesth 2005;94:479-485

Anestésicos volátilesAnestésicos volátiles

Isquemia focal reducción de dañoISO-DES-SEVO

Duración 2 semanas para isquemia globalen isquemia moderada o severa

Ausencia de estudios de resultados en humanos

Anesthesiology 2004;100:1160-6Anesth Analg 2006;103:173-9

Hipnóticos

PROPOFOL

Efecto similar a los barbitúricosCMRO2 (50%)Barredor de radicales libres, anti-inflamatorioProtección transitoria si se usa después de la

isquemiaNo protección en cirugía de reemplazo valvular

Anesthesiology 1999;90:1255-64Br J Anaest 2007;99:10-17

HipnóticosHipnóticos

ETOMIDATO

CMRO2 (50%)Estable hemodinámicamenteMayor grado de acidosis tisular e hipoxiaInhibición de Oxído Nítrico SintetasaAumenta daño neuronal

Anesth Analg 2005;100:841-6

HipnóticosHipnóticos

KETAMINA

Antagonista NMDA potenteModelos de isquemia focal antes del insultoEfectos neuropsiquiáticosPoco se sabe de sus propiedades dosi-

respuesta

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MANEJO FISIOLÓGICO

TEMPERATURA

MECANISMOS

• Disminución en CMRO2

• Efectos en FSC• Reducción en umbrales

críticos para entrega O2

• Bloqueo de mecanismos excitatorios

• Antagonismo de calcio

• Preservación de síntesis de proteínas

• Disminución en la formación de edema

• Modulación respuesta inflamatoria

• Modulación de apoptosis

TEMPERATURA

CMRO2

• CMRO2 – glucosa – lactato 2-4 (10o)

• 37 – 32 Co 33% CMRO2

• Metabolismo basal

FSC• Acople CMRO2 – FSC

• TCE hay reducción de CMRO2

Current Pharmaceutical Design 2007;13:2310-2322

Temperatura

DO2 crit.

• 33 0 Reduce el DO2 Crítico

NEUROTRANSMISORES• Limita aumentos de glycina – glutamato

D- serinaCALCIO

• Reducción del influjo de calcio. (R-glutamato)• Reducción expresión de Calpain

Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20

Temperatura

Edema• Disminución de permeabilidad vascular

Respuesta inflamatoria• PMN• IL-6, IL-10, TNF

Protección sustancia blanca

Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20

GLUCOSAGLUCOSA

Acidosis tisular ------- necrosis neuronalAmplifica severidad e otras cascadasExpansión más rápida de lesiones isquémicasNormoglicemia y ACV ------- mejor resultado

Stroke 2003;34:2208-14Acad Emerg Med 2006;13:174-80

PaCOPaCO22

TCE Guías de BTF • No hiperventilación profiláctica (II)• Medida temporal control PIC (III)• Evitar en 24 h iniciales• SvJO2

J Neurotrauma 2007;24:87 -90

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

TRAUMA CRANEANOTRAUMA CRANEANO

• SaO2 > 90 mm Hg• Evitar hiperventilación profiláctica• PaO2 > 60 mm Hg• PAS > 90 mm Hg• PIC < 20 mm Hg• PPC > 50 mm Hg

< 70 mm Hg

NP. FISIOLOGICA

J Neurotrauma 2007;24 supplement 1

MortalidadMortalidad

J Neurotrauma 2008;25:62-71

Reducción mortalidad 20% (NS)

J Neurotrauma 2008;25:62-71

Resultado NeurológicoResultado Neurológico

NSNS

J Neurotrauma 2008;25:62-71

ResultadoResultado

RR 2.37RR 2.3795% CI 1.37-4.195% CI 1.37-4.1

Efectos AdversosEfectos Adversos

Coadministración barbitúricos

J Neurotrauma 2008;25:62-7

Otras intervencionesOtras intervenciones

SULFATO DE MAGNESIO• RCT• TCE mod – severo (8h)• 1.0 – 1.85 mmol/l• 1.22-2.5 mmol/l• 5 días• No efecto positivo• Peor que placebo p=0.007• Mayor mortalidad

Lancet Neurol 2007;6:229-38

CORTICOSTEROIDES• RCT• GCS < 14• 8 h• Metilprednisolona 48 h• Mortalidad 2 ss > esteroide• RR1.18 95% CI 1.09 -1.27

Lancet 2004;364:1321-28

PARO CARDIACOPARO CARDIACO

• Sobrevida paro intrahospitalario 3 -27%

• Paro pre-hospitalario 7%

66% daño neurológico como causa de muerte

PARO CARDIACOPARO CARDIACO

• HACA• RCT 275 pt• Paro pre-hospitalario (FV/TV), circulación

espontánea, inconscientes.• Hipotermia 32 - 34 Co 4h después• 24 horas• Hipotermia 55% resultado favorable 6 meses• Control 39%

The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556

PARO CARDIACOPARO CARDIACO

En pacientes que recuperan circulación espontánea luego paro y permanenecen inconscientes se debe considerar el uso de hipotermia 32 – 34 Co por al menos 12 -24 h.

The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556The New England Journal of Medicine 2002 ;346:557-563

CIRUGIA CARDIACACIRUGIA CARDIACA

• Encefalopatía (delirio) 7 – 14 %• Déficit cognitivo 22 – 42 %• ACV 1 -5 %

V. aórtica 4.8 %V. mitral 8.8 %Triple 9.7 %

• Lesión de nervio periférico 13 %

Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14(1)145-164

Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538

Factores asociados.Factores asociados.

• Embolización• Hipoperfusión• Arritmias• Respuesta inflamatoria sistémica• Factores genéticos• Anestesia• Enfermedad cerebrovascular pre existente

Técnicas.Técnicas.

• Disminución del tiempo de bomba• Perfusión cerebral intermitente• Bypass con bajo flujo• Perfusión cerebral Regional (Anterógrada –

Axilar)• Control de glicemia• Neuroprotección farmacológica• Off – pump

Recomendaciones basdas en evidencia.Recomendaciones basdas en evidencia.

Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538

ACVACV

• rt-PA 5% pacientes• Reestablecimiento de FSC• Eventos fisiológicos y bioquímicos• 1026 moléculas neuroprotectoras• Cocktail BHE

TrombolíticoNeuroprotectorAnti neuorinflamatorio

AGENTE ESTUDIO RESULTADO

MAGNESIO IMAGES (2004) NO MEJORIAAUMENTO

MORTALIDAD

TIRILAZAD RANTAS (1996) NO EFECTO TAMAÑO

GAVESTINEL GAIN (2001) NO DIFERENCIA

HEMODILUCION SSG (1998) NO DIFERENCIA

Neuropharmacology 2008;55:363-389

HipotermiaAlbumina a dosis altasTerapia hiperaguda con magnesio

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Debido a la complejidad y la falta de conocimiento claro de la lesión isquémica cerebral es poco probable que exista una intervención farmacológica o fisiológica única que brinde protección cerebral satisfactoria.

• Hipotermia es la intervención más consistente.

• La protección neuronal implica múltiples intervenciones que dependen de la naturaleza del insulto y las caracterísiticas de cada paciente.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Se necesita de estudios clínicos mejor diseñados y a larga escala que permitan definir las limitaciones y eficacia de los métodos actualmente disponibles.

• Por el momento sigue siendo muy importante la regulación de la hoemostasis fisiológica.