episiotomias y desgarros

Episiotomías y Desgarros

Dr. Miguel Ángel Bedoya Osorio

MR3GYO

HRLALM

Panorama Anatómico

Periné

• "Conjunto de partes blandas que cierran abajo la cavidad pelviana "

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.

Pág. 1766

Generalidades

Michael Baggish, Atlas de Anatomía de la Pelvis y Cirugía Ginecológica

©2009. Editorial Médica Panamericana, Pág. 6

Generalidades

" Comprendido en un marco Osteofibroso "

Churchill et al. Gray s Anatomy , 2nd Edition, 2009, Elsevier. Page 456

Configuración

• Superficie: Piel.

• Profundidad: Fascia Diafragmática Pelviana; tapiza la cara superior del Diafragma

Pelviano (Musculo elevador del Ano y prolongado hacia atrás por M. coccígeos.

• Dividido por línea transversal biisquíatica

1. Perineo Posterior: Diafragma Pélvico

2. Perineo Anterior: Diafragma Urogenital

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.

Pág. 1766

Diafragma Pélvico

Diafragma Pelviano

• Contiene:

1. Musculo elevador del ano

2. Músculos coccígeos

3. Músculos pares

4. Fascia pelviana

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.

Pág. 1766

Musculo Elevador del ano

• Se extiende desde la parte antero

lateral de la pelvis al ano

• (Pubococcígeo e Ileococcígeo)

• Sostiene la estructuras pelvianas

• Dos partes:

1. Lateral

2. Medial

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1766

Parte Lateral

• Inferior y superficial

• Se inserta en

Pubis

Aponeurosis del obturador interno

Espina ciática – cóccix

Fibras anteriores

Fibras posteriores

Fibras transversas

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.

Pág. 1766

Parte Medial

• Superior y profunda

• Contornean la vagina

Cóccix

Recto

Esfínter anal

Fibras pararrectales

Fibras laterorectales

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.

Pág. 1767

Músculos Coccígeos

• Por detrás del elevador

• Isquiococcígeo y Puborectal

• Inserta en :

• Espina ciática

• Ligamento sacroespinoso

• Aponeurosis del obturador

• Cóccix

• Sacro

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,

Editorial panamericana. Pág. 1767

Músculos Coccígeos

• En contacto con

• M. Elevador del ano

• M. Piriforme

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,

Editorial panamericana. Pág. 1768

Fascia Pelviana

• Se divide en dos :

1. Fascia pelviana parietal:

• Cubren pelvis menor

• Aponeurosis del M. elevador

• Aponeurosis del M. Obturador

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

Fascia Pelviana

2. Fascia pelviana visceral:

• Envaina vísceras pelvianas

A. Fascia prevesical

B. Fascia prevaginal

C. Fascia rectovaginal

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

Región anal

• Ocupada en el centro por conducto

anal

• Rodeado por el musculo del esfínter

anal

• Este musculo se une atrás con al

cóccix por el rafe

• Y adelante con el L. rectovaginal

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

Región anal

• A los lados cojinete celuloadiposo

• « Fosa isquiorectal »

• 3 porciones:

1. Superomedial

2. Lateral

3. Inferior

• Nervio pudendo y Arteria rectal inferior

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1770

Región Rectal Terminal

• Es una estructura retroperitoneal.

Límite superior: S3

Límite inferior : Línea pectínea ( ano-

rectal)

• Los extremos inferiores de la columna

anales están unidos por valvas anales.

Las cuales al unirse forman los senos

(recesos) anales. El límite inferior de

las valvas anales forma la línea

pectínea.

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1618

Diafragma Urogenital

Configuración

• Ocupada por la vulva por delante

• Separada de rafe por horquilla vulvar

• La importancia clínica radica en el

plano muscular

• Específicamente por los de perineo

• anterior

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1675

Transversal superficial

• Nace de fibras que se extienden de la

tuberosidad isquiática, dirigiéndose

hacia adentro.

• Termina en el núcleo fibroso del

periné, uniéndose en ese punto con el

músculo del lado opuesto, sitio donde

se encuentra también con el esfínter

externo del ano, por detrás, y el

músculo bulbocavernoso del mismo

lado

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1676

Isquiocavernoso

• Nacen de fibras tendinosas y carnosas

en la superficie interna de la

tuberosidad del isquión.

• Desde ese punto de partida, las fibras

carnosas corren medialmente y hacia

adelante hasta se inserta a los lados y

en la cara inferior de la raíz del cuerpo

cavernoso del clítoris

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1676

Bulbocavernoso

• El músculo bulbocavernoso se localiza

en el centro del periné, frente al ano.

• Consiste en dos partes simétricos,

unidos a lo largo de la línea media por

una línea tendinosa llamada rafe

perineal.

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1677

Vascularización e Inervación

• Arterias:

Rectal inferior, perineales, uretral, pudenda, dorsal del clítoris

• Venas:

Pudendas

• Inervación:

Pudendo

Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,

2007, Editorial panamericana. Pág. 1678-1680

Episiotomías

ACOG.

April 2006 - Volume

107 - Issue 4 - ppg

956-962.

RCOG.

August, 2007-Volume

109- Issue 5; pgs 204-

209

COMEGO.

Secretaria de Salud 2009.

COCHRANE.

Guillermo Carroli*,

Luciano Mignini

21, Jan, 2009.

ACOG.April 2006 - Volume 107 - Issue 4 - ppg 956-962.

Indicaciones

• Acortamiento de la segunda etapa del parto

• Valoración Integral

• Criterio Clínico

Tipos

• Media vs Medialateral

MEDIA MEDIALATERAL

Menos sangrado Mas sangrado

Menor dolor Mas dolor

Técnica fácil Técnica mas compleja

Reparación fácil Reparación laboriosa

Menor infección Mas infección

Mas desgarros* Menos Desgarros*

Técnica Media

• Se incide a nivel del rafé

vulvoperineal, a veces transvaversal

• Se recomienda .5 cms-1 cms de piel

• Se continua la incisión de la mucosa

hacia adentro de 1cm a 4 cms

• Se realiza al momento del

coronamiento fetal

• Los dedos protegen el polo cefálico

• 2 tiempos

Técnica Mediolateral

• Se incide entre horquilla y tuberosidad

• Se recomienda de piel 1-3 cms de piel

• Se hace en un tiempo junto con la piel

• Seccionan Transverso superfical e

bulbocavernoso, mucosa

• Los dedos protegen el polo cefálico

• Cada 5 Grados disminuyen desgarro

Desgarros

Técnica Mediolateral

Definición

• Solución de continuidad

• Cuello uterino

• Vagina

• Vulva

• Periné.

Schwarcs, Sala, Duverges;

Obstetricia , 5ª edición, 1997.

Epidemiología

• 30% se presentan en primíparas.

• 6% en multíparas

Schwarcs, Sala, Duverges;

Obstetricia , 5ª edición, 1997.

Etiología

• Distensión forzada por presentación

• Producto macrosómico

• Hiperdinamia

• Uso de forceps

• Extracción rápida

Schwarcs, Sala, Duverges;

Obstetricia , 5ª edición, 1997.

Etiología

• Alteraciones pélvicas

• Desproporción tejido elástico/colágena (primigesta añosa)

• Edema (Toxemia o manipulación)

• Cicatrices previas

Schwarcs, Sala, Duverges;

Obstetricia , 5ª edición, 1997.

Complicaciones

• Alteración de la estática pélvica (periné)

• Hemorragia (vulvares, vaginales)

• > 1000 ml

• >10 puntos en HTO en hrs

• Ruptura uterina (Cervicales)

Schwarcs, Sala, Duverges;

Obstetricia , 5ª edición, 1997.

Clasificación

Grado IIIA- Parcial del Externo

Grado IIIB- Completo Externo, Parcial Interno

Grado IIIC- Completo Interno

Mixto= EAI integro + EAE roto +Mucosa Intestinal Rota

Otros: EA integro + Mucosa Intestinal rota

Te Linde, Ginecología Quirúrgica;9na edición,

2007

Consideraciones

• Distensión forzada por presentación

• Producto macrosómico

• Hiperdinamia

• Uso de forceps

• Extracción rápida

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

Técnicas

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

1. Se aproxima la mucosa y submucosa

anorrectal en una sutura continua o

puntos separados usando una sutura

de 3-0 o 4-0 de Crómico o Vycril

2. Durante la sutura la extensión superior

de la fisura anal es reconocida y las

suturas son puestas a través de la

submucosa anorrectal

aproximadamente 0.5 cms del margen

anal.

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

3. Una segunda capa es reparada en las

mucularis rectal usando vycril 3-0, en

una sutura continua o puntos

separados. La sutura de refuerzo debe

de incluir la rotura final de esfinter anal

interno; que se identifica por el

adelgazamiento de la capa muscular

circular lisa en la parte distal a 2 cms- 3

cms del canal anal

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

4. Se identifica más fácilmente,

estructura fibrosa blanca entre la

submucosa del canal anal y las fibras

del esfínter anal externo. Muchas veces

el esfínter anal externo se lateraliza y

hay que buscarlas y repararlas

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

5. Cierre usual terminoterminal. Se

identifican los extremos rotos del

musculo de EAE y capsula se

identifican y se pinzan con ALLIS, se

colocan de 4 a 6 puntos en los radios

de 3,6,9,12 separados

Cunninham-Williams; Obstetrics,

223rd edition, 2010

Cuidados postoperatorios