enfoque diagnostico del paciente con cancer primario de origen desconocido

Enfoque diagnóstico del carcinoma metastásico de primario desconocido

Wilmer Corzo RodríguezResidente Medicina Interna

Universidad del Norte

Definición

¿Cuál es la definición de cáncer de origen desconocido?

• Paciente con carcinoma metastásico confirmado histológicamente, en quien una historia clínica detallada, con examen físico completo, pruebas de laboratorios, revisión de la patología, estudios imagenológicos, fallan en identificar un sitio primario.

Ann Oncol 2003; 14: 11-18.

Epidemiología

¿Cuál es la incidencia del cáncer de origen desconocido?

• 3 – 5 % de todos los casos de cáncer.

• Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año.

• El pronóstico es generalmente pobre.

• Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses.

• Supervivencia a 5 años del 11%.

• 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa más común de muerte por cáncer.

Ann Oncol 2003; 14: 11-18.

Epidemiología

• 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados en autopsias.

• Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4).

• Edad promedio al diagnostico 65 años.

• 10 % son menores de 50 años.

Q J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.

Epidemiología

Q J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.

El sitio del tumor primario es encontrado en menos del 30% de los casos

En 20-50% el tumor primario no es identificado incluso en la autopsia

Briasouler, Oncologist; 1997, 2: 142-152 European Journal of Cancer , 43 82007), 2016-36

Biología

¿Cuáles son los factores etiológicos y de riesgo en cáncer de origen desconocido?

• La biología única de estos tumores

permanece desconocida.

• Diseminación temprana.

• Metástasis en ausencia de un tumor primario.

• Agresividad y patrón metastásico impredecible.

Ann Oncol 2010; 21: 228-231.

Historia clínica¿Hay una historia natural específico en pacientes con

cáncer de origen desconocido?

Anamnesis:- Biopsia - Malignidad previa- Lesiones removidas Qx- Regresión espontánea - Imágenes - Síntomas

constitucionales

Examen físico completo:

- Mamas - Regiones

ganglionares- Genitourinario- Pélvico- Rectal - Piel - Cavidad oral

Diagnóstico

Laboratorios:- Hemograma completo- Electrolitos- Función hepática- Función renal

Imágenes:- Radiología convencional- Mamografía y otras imágenes mamarias- TAC de tórax: 32%- TAC abdomen y pélvico: 35%- PET-CT

Diagnóstico

• Exploraciòn lo mas concreta posible, dirigido a garantizar el diagnóstico de aquellos tumores que aun en fases avanzadas de la enfermedad se pueden beneficiar de un tratamiento específico

• El criterio de selecciòn de las exploraciones no es la identificaciòn de la neoplasia primaria a toda costa , sino diagnosticar tumores que sean tratables

• El estudio diagnóstico apenas identifica el tumor primario en un 20-30%

• Se recomienda una exploraciòn por sistemas: àreas ganglionares periféricas, exploraciòn otorrinolaringologica, mamaria, ginecològica, tacto rectal, piel y tiroides

Tasa de detección del tumor primario 37%

Sensibilidad 84%

Especificidad 84%

Puede ser un método útil en la detección del tumor

primario desconocido. Eur Radiol 2009; 19: 731-44.

Diagnóstico

Endoscopias:- Esofagogastroduodenoscopia.- Colonoscopia.- Fibrobroncoscopia.

Marcadores tumorales: PSA, Ca125, AFP, BHCG.

Diagnóstico

Marcadores tumorales:

AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible con tumor de celulas germinales (masas retroperitoneales y/o mediastinal, pacientes jóvenes).

AFP en pacientes con presentación compatible con carcinoma hepatocelular.

PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata.

Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer de ovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal, retroperitoneal).

NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

Diagnóstico

Fase diagnóstico inicial

Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión terapéutica.

Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y tumor de células germinales).

Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de origen conocido.

NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

Patología

Coloración de hematoxilina-eosina

Inmunohistoquímica

Citogenética

Microscopia electrónica

Patología

Adenocarcinomas Moderados y bien diferenciados 60 % Poco diferenciados o indiferenciados 30 %

Escamocelulares 5 %

Neuroendocrinos 3 %

Neoplasias indiferenciadas…

Inmunohistoquímica básica para carcinomas

CK7+ CK7-

CK20+

Adenocarcinoma mucinoso de ovario

Células transicionales

Adenocarcinoma de páncreas

Colangiocarcinoma

Adenocarcinoma gástrico

Carcinoma colorectal

Carcinoma células de Merkell

Adenocarcinoma gástrico

CK20-

Acenocarcinoma no mucinoso de ovario

Carcinoma de tiroides

Adenocarcinoma de pulmón

Carcinoma mama

Carcinoma endometrial

Mesotelioma

Células transicionales

Carcinoma de páncreas

Colangiocarcinoma

Carcinoma adrenal

Celulas germinales

Carcinoma de próstata

Hepatocelular

Carcinoma de células renales

Carcinoide intestinal/pulmon

Carcinoma escamocelular y de célula pequeña de

pulmón

Carcinoma de cabeza y cuello

Mesotelioma

Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Inmunohistoquímica básica

Tipo de tumor Marcadores de inmunohistoquímica

Carcinoma Citoqueratinas, AME

Linfoma ACL, AME (±)

Sarcoma Vimentina, desmina, factor VIII

Melanoma S-100, HMB-45, vimentina, NSE

Neuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AME

Células germinales Citoqueratinas, AME, AFP, HCG

Cáncer de próstata PSA, citoqueratinas, AME

Cáncer de seno Citoqueratinas, AME, RE, RP

Cáncer de tiroides Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitonina

Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Factores pronóstico

Cancer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico

Cancer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico

Pacientes valorados en centros de cáncer

vsPacientes no valorados

en centros de cáncer (34%)

Cancer 2006; 106: 2058-66.

SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001

Factores pronóstico

Cancer 2006; 107: 2698-705.

Factores pronóstico

Cancer 2006; 107: 2698-705.

Factores pronóstico

• Buen riesgo: Albúmina normal Sin metástasis hepáticas

• Pobre riesgo: Albúmina baja ó Metástasis hepáticas

Cancer 2006; 107: 2698-705.

SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0001

Factores pronóstico

Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

Factores pronóstico

Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

Factores pronóstico

• Buen riesgo: SP 0 – 1 Sin metástasis óseas

• Pobre riesgo: SP ≥ 2 ó Metástasis óseas

Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003

Factores pronóstico

Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.

Variable OR P IC 95%

LDH elevada 2.41 < 0.0001 (1.52 – 3.84)

Estado funcional >1

2.45 0.001 (1.48 – 4.09)

Subgrupos clínico-patológico

• Pronóstico favorable.

• 15 % de los pacientes con carcinoma de primario desconocido.

• Recomendaciones de tratamiento específico.

Subgrupos clínico-patológico

• Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar.

• Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primario desconocido.

• Carcinoma escamocelular de ganglio cervical.

• Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido.

• Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media.

• Carcinoma primario desconocido con lesión única.

Subgrupos clínico-patológico

Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar

• Cáncer de mama oculto podría sospecharse.

• Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor de progestágeno y HER2.

• Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%).

• Número de ganglios se correlaciona con desenlaces.

• Tratamiento loco-regional y sistémico.

Subgrupos clínico-patológico

Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de primario desconocido

• Carcinomatosis peritoneal con histología seroso papilar.

• Sin compromiso patológico de ovarios.

• Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo familiar.

• Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%.

• Citorreducción quirúrgica óptima.

Subgrupos clínico-patológico

Carcinoma escamocelular de ganglio cervical

• Presentación rara.

• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos.

• TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%.

• El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones, supervivencia a 5 años de 20 a 60%.

Subgrupos clínico-patológico

Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido

• 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado, características neuroendocrinas.

• Generalmente asintomáticos.

• Altamente sensibles a quimioterapia.

• Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad.

Subgrupos clínico-patológico

Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media

• Cáncer germinal extragonadal.

• Retroperitoneal y mediastinal.

• βHCG y/o AFP.

• Quimiosensible y potencialmente curables.

Subgrupos clínico-patológico

Carcinoma primario desconocido con lesión única

• Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso.

• PET-CT para excluir otros sitios de metástasis.

• Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias.

• Resección de la lesión solitaria si es posible.

• Radioterapia.

• Terapia sistémica.

Subgrupos clínico-patológico no favorables

• Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos.

• Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma).

• Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o escamocelular).

• Múltiples metástasis a pleura y pulmón (adenocarcinoma).

• Compromiso metastásico óseo poliostótico (adenocarcinoma).

Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Tratamiento

• Terapia sistémica - Quimioterapia : citotóxica / hormonal

• Cirugía

• Radioterapia

• Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos.

• Soporte psicológico

Clinical management of patients presenting with CUPs.

Fizazi K et al. Ann Oncol 2011;22:vi64-vi68

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Paciente con carcinoma de primario desconocido

Subgrupos clínico patológicos específicos

Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar

Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritoneal

Carcinoma escamocelular de ganglio cervical

Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado

Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media

Carcinoma primario desconocido con lesión única

Carcinoma de primario desconocido

subgrupo no específico

Estado funcional ECOG ≤ 1

Estado funcional ECOG ≥ 2

Pronóstico favorable SG: 12

meses

Pobre pronóstico SG: 4 meses

Considerar quimioterapia

Quimioterapia ó mejor cuidado de

soporte

Tratamiento específico

Conclusiones

• La biología única de estos tumores permanece desconocida

• Historia clínica completa: anamnesis y examen físico

• Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología)

• Patología e inmunohistoquímica

• Subgrupos clínicos específicos favorables 15%

• Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario

Recomendaciones

Pacientes con sospecha de carcinoma de origen primario desconocido deben ser enviados a un centro de referencia, hasta el 20 % de los pacientes derivados para evaluación de un tumor de sitio primario desconocido son diagnosticados.

En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con carcinomas de sitio primario desconocido recomiendan una evaluación inicial básica y solamente en casos seleccionados unos exámenes específicos.

Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y con pobre estado funcional no esta indicada, el mejor cuidado de soporte es la única opción de tratamiento.

NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

Gracias…