enfermedad fúngica invasiva residencia clínica pediátrica h. notti año 2015 calvente gimena...

Enfermedad Fúngica InvasivaResidencia clínica pediátrica H. NottiAño 2015Calvente GimenaDucó M. VictoriaSanchez M. Florencia

Generalidades Tipo oportunista

Inmunocompromiso y estado crítico.

Incremento en las ultimas décadas

Elevada morbimortalidad.

Complicación grave, pero prevenible y curable.

Diagnóstico microbiológico Convencionales:

Examen directoCultivo

No convencionales Detección de antígenos Detección de anticuerpos Ampliación genética (PCR).

Convencionales

Examen directo: Técnica rápida. Levaduras y hongos filamentosos. Tinciones

Cultivo Sensibilidad no supera el 50% Diagnóstico etiológico Permite estudiar la sensibilidad

No convencionalesAntígeno de Galactomanano:

Aspergillus spp, Penicillium spp. Indicador indirecto de enfermedad

invasiva. S > 90%.

Antígeno glucano: B-D-3 Glucano Aspergillus spp, Cándida spp, Fusarium

spp, Pneumocystis spp. S y E >90%.

Antígeno Manano: Cándida Albicans, C. Tropicalis, C.GlabrataS 40%

Técnicas genéticas: PCR

Mayor sensibilidad respecto al cultivo convencional.

Cantidades mínimas de DNA fúngico.

Muestras de territorio estéril.

Clasificación Candidiasis Invasiva Aspergilosis Invasiva, saprofítica o

alérgica Zygomicosis o Mucormicosis Fusariosis Infeccion por Scedosporum sp Infeccion por Hongos negros

Aspergillus

Epidemiología: Distribución universal Fumigatus (67- 77%) y flavus (6-16%). Inhalación de esporas Formas clínicas: Alérgica Saprofítica o crónica Invasiva

AspergillusGrupos de riesgo: LMA Rc trasplantes de progenitores

hematopoyéticos u orgános sólidos.Otras: F. Quística. Cavidades pulmonares. Pacientes atópicos. Enfermedades por hipersensibilidad tipos I y II.

Aspergillus

Factores de riesgo: Neutropenia grave (<500/mm3) Neutropenia prolongada (>10 días) Disfunción cualitativa grave de los neutrófilos. Déficit de inmunidad celular

(inmunosupresión). Enfermedad injerto vs huésped.

Formas clínicas IAspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Más frecuente. Fiebre, tos, dolor pleurítico, y hemoptisis

tardía. Rx de tórax: infiltrados en campos superiores

y medio. Detección de IgG e IgE (S 70-80%)

Criterios diagnósticos ABPA

1. obstrucción bronquial episódica (asma)2. Reacción cutánea inmediata + para

Aspergillus3. Precipitinas séricas contra Aspergillus4. IgE sérica total >1000 ng/ml o >417 UI/ml5. Infiltrados pulmonares pasajeros o fijos6. Bronquiectasias centrales7. Eosinofilia periférica (1000 cel.)

Formas clínicas IIAspergilosis intracavitaria (A. Pulmonar Cronica) Neumopatía subyacente(TBC, bullas,

bronquiectasias, neoplasias) Asintomática o tos, disnea o hemoptisis leve-

moderada. Mortalidad 2-4% Rx: engrosamiento de limites de la cavidad. Exámenes directos y cultivos (S 80%) Seguimiento: IgG

Formas clínicas IIIAspergilosis invasiva Una de las infecciones fúngicas más

frecuentes en neutropénicos. Elevada mortalidad. Factores de riesgo:

Neutropenia Tratamiento con corticoides Enfermedad por CMV Enfermedad de injerto vs huésped.

Situaciones especialesAspergilosis pulmonar aguda o invasiva: Localización más frecuente. Neutropenia prolongada Asintomáticos (1/3), o fiebre, tos, dolor torácico,

hemoptisis y/o disnea. TAC AR (nódulos o lesiones difusas del

parénquima, consolidación y derrame)

Situaciones especialesAspergilosis cerebral: 10-20% en la AI. Generalmente no es el único afectado. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (25-

50%) Confusión, alteraciones de la conducta y deterioro

progresivo del sensorio. TAC o RMN: lesiones nodulares, refuerzan con contraste. LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia, cultivo

generalmente (-). 50% normal. Biopsia y cultivo diagnóstico.

Situaciones especialesAspergilosis cutánea: Lesiones metastásicas de infecciones pulmonares. Neutropénicos febriles Catéteres o por traumatismos. Eritematosas y necróticas (ectima gangrenoso) Primario en quemados (infrecuente).

Situaciones especialesSinusitis aspergilótica: Infección fúngica más frecuente de los senos

paranasales. Crónica más frecuente (sobre sinusitis crónicas

previas) Forma aguda en LLA o Enfermedad injerto vs

huésped. F°, dolor nasal y cefalea, úlceras necróticas TAC o RNM (contenido o destrucción ósea)

Situaciones especialesOsteomielitis Enfermedad granulomatosa crónica Generalmente cuerpos vertebrales y

discos intervertebrales. A partir de enfermedad pulmonar.

Diagnóstico de IFI Criterios de la EORTC(European

Organization for Research and Treatment of Cancer) y el MSG (Mycoses Study Group):

1. IFI comprobada: histocitopatología + CON hifas o esporas a partir de una biopsia o aspiración con aguja, con evidencia de lesión hística asociada o con cultivo + con clínica o Rx compatible con infección.

Diagnóstico de IFI2. IFI probable: la suma de, al menos, un

criterio relativo al huésped más un criterio micológico más un criterio clínico.

3. IFI posible: cuando existen factores del huésped y evidencia clínica de IFI sin criterios micológicos positivos existe, al menos, un criterio relativo al huésped más un criterio microbiológico o un criterio clínico mayor o dos menores.

Tratamiento ABPA combinación de corticoesteroides(Prednisona) e itraconazol (A- I). Voriconazol tratamiento primario de la

aspergilosis invasiva (A-1) Anfotericina complejo lipídico o liposomal,

tratamiento alternativo primario (A-I) Caspofungina (refractarios)

Resección quirúrgica en el aspergiloma (mortalidad 7-23%)

Guías de IDSA. CID 2008:46 february 1

Profilaxis El tratamiento antimicótico empírico con

AMB esta´ recomendado para los pacientes de alto riesgo con neutropenia prolongada que continúan con fiebre persistente a pesar de una antibioticoterapia de amplio espectro (A-I)

Guias de IDSA. CID 2008 February 1

CANDIDA

Hongo levaduriforme Comensal humano ubicuo Causante de enfermedades oportunistas:

CANDIDIASIS INVASIVA-Candidemia-Candidiasis diseminada

CANDIDA Flora normal (tubo digestivo, uretra, vagina y

piel).C. albicans TUBO DIGESTIVO - VAGINA

C. glabrata VAGINA

C. parapsilosisC. tropicalis C. guillermondii PIELC. krusei

CANDIDA MECANISMO DE TRANSMICION:Endógeno _ Vertical _ Horizontal

FISIOPATOLOGIA

HISTOLOGIA: múltiples abscesos con reacción inflamatoria

EPIDEMIOLOGIA:C. albicans (50-60%),C. parapsilosis (25-35%) C. tropicalis (10-15%)

CANDIDAFACTORES DE RIESGO: ATB (>5d) Internación >21 d Cirugías (abdominal mayor) CVC Sondas ARM (>48hs) Corticoides o AP Neutropenia Diabetes Recién nacidos de BP.

Forma clínica sistémica Compromiso de 2 o más órganos.

Excepto: Mucosa GI, respiratoria y Tracto Genitourinario.

Cuadro no especifico, fiebre y escalofríos.

Piel Pápulas de aproximadamente 0,5 cm Origen hematógeno Similares a metástasis sépticas bacterianas.

Ojo Exudados blanquecinos (hemorrágicos en

neutropénicos) 2° hallazgo. Asintomáticos o visión borrosa y escotomas.

AbdomenHígado y bazo: Lesiones en ojo de buey ecográficamente. Aumento de enzimas hepáticas (FAL).

Peritoneo: Posterior a cirugía abdominal (polimicrobiana) Peritonitis 2° a DPCA (turbidez y f°) Extracción del catéter.

TóraxSistema Respiratorio: Microabscesos bilaterales. Episodio terminal.Sistema CV: Afectación pericardio, miocardio, o

endocardio. Afectación valvular (vegetaciones >1cm

ecocardigráficamente).

Exámenes complementarios

HMC (+) dentro de las 48 hs.

Urocultivo (falsos +)

Examen directo

Ag Glucano, Ag Manano

PCR

Tratamiento Disminuir los factores de riesgo. Catéteres infectados deben retirarse.

Infección urinaria Fluconazol 3-6 mg/kg/día Candidemia o candidiasis sistémica: Fluconazol :12 mg/kg/díaAnfotericina B: 1 mg/kg/díaAnfotericina Liposomal: 3-5 mg/kg/día

Zygomicosis o Mucormicosis

Mohos de la Flia. Mucorales ( Rhizopus, Mucor, Absidia, Rizhomucor,)

Adquieren por: Inhalación de esporas Ingestión de alimentos contaminados Inoculación directa en piel (CVC, Tx)

Manifestaciones Cínicas:

Rino – Cereblar mas frecuente

Pulmonar

Gastrointestinal

Cutánea

Diseminada

Diagnostico:

Dificultoso por interpretación como contaminación

Tratamiento:

Anfotericina

Hongos filamentoso emergentes: Fusariosis Fusaruim spp

Infecciones invasivas y graves

Neoplasias hematológicas en pacientes Neutropénicos

Manifestaciones Clínicas:

Diseminada con lesiones cutáneas Pápulo – nodulares – necróticas

Sitios de venopunción TCS : Abscesos c/compromiso de fascia-

musculo Pulmonar: infiltrados nodulares cavitados

Tratamiento:

Relativamente resistente a muchos antifungicos

Recomienda terapia combinada: Anfotericina + Voriconazol

Bibliografía Aspergillosis-Guía para la práctica

clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU.

Candidiasis- Guía para la práctica clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU

Infección fúngica invasiva. AEP Libro azul de infectología