en búsqueda de la evidencia

En Búsqueda de la Evidencia

Dr. Alberto HeartMR Neonatología CHAAM-CSS

Julio 2011

Medicina basada en la Evidencia

EBM

Experiencia clínica

Valores y expectativas del paciente

Mejor evidencia disponible

Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Practice (1985)

Dave Sackett

“La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera mantenerse actualizado de las publicaciones más relevantes, debería estudiar 19 artículos al día, 365 días al año.”

Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310:1085-6.

Nuestros libros están anticuados

No recomiendan algunos

tratamientos incluso 10 años después de

que se haya demostrado su

eficacia.

Continúan recomendando

algunos tratamientos hasta 10 años

después de que se haya demostrado su

inutilidad.

Errar es de humanos

To Err Is Human: Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of HealthCare in America, Institute of Medicine

33.6 millones de admisiones en EU (1997)

Muertes por error médico 44,000 (Colorado y Utah)98,000 (NY)

Muertes por

Accidentes de tráfico

CA de mama

SIDA 16,516

42,297

43,458

Comparable a la 8ª causa de muerte en EU

Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5.

En resumen, el problema es…

Libros se desfasan rápidamente

Abundancia de revistas e información (de todo tipo…)

Formación médica continua tradicional no sirve para mejorar la práctica clínica

Ciclo de la MBE

Preguntar

Adquirir

Evaluar

Aplicar

1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica

Tipos de preguntas

• Preguntas de antecedente (background): Son preguntas de base sobre una patología o condición

• Información en primer plano (foreground): Preguntas especificas para la toma de acciones o decisiones

Preguntas de antecedentes

Preguntas en primer plano

• Preguntas de antecedentes– Conocimiento general sobre una enfermedad– 2 componentes esenciales

• Raíz de pregunta (que, cuando, como)• Una enfermedad, prueba, tratamiento o aspecto

especifico de salud

Preguntas de antecedentes

Preguntas en primer planoEj. 1. Cuales son los signos y síntomas asociados

a la enfermedad de Alzheimer?

Tipos de preguntas

• Preguntas de antecedentes– Se responde a través de libros de texto (pueden

ser ebooks) y revisiones de temas

Tipos de preguntas

- Emedicinehttp://emedicine.medscape.com/

- Uptodate* (Sistemas)- Dynamed

Gratis

$ 450 individuos$ 10000 Biblioteca

Preguntas en primer plano

• Pregunta sobre conocimiento especifico con respecto al manejo de un paciente en particular

• 4 componentes esenciales

PICOP: Paciente o problema I: IntervenciónC: Comparación O: outcome o resultado

Paciente/Población

• Quién es mi paciente o población y cuales son sus características

• Ser específicos – describir el grupo de edad o sexo si es relevante a

la búsqueda

PICO

P

Intervención

• Evento del cual se desea conocer su efecto

• Se debe describir si la intervención es un medicamento prescrito, un examen ordenado o un periodo de tiempo especifico para la evaluación o aparición de un evento

PICO

I

• Se debe considerar la mejor opción, tratamiento o análisis ya evaluado (el gold estándar en estudios de diagnostico)

PICO

Comparación

Puede haber comparaciones con placebo o nada

C

• Cual es el efecto de la intervención• Que se espera cumplir, medir, mejorar o

afectar mediante la intervención• Que se hace para el paciente

– Mejorar o eliminar sus síntomas– Reducir los efectos adversos– Reducir los costos– Mejorar su calidad de vida

PICO

Resultado (Outcome) O

Escenario clínico

• Paciente masculino de 30 meses de vida el cual es llevado a la consulta externa con historia de 4 días de inicio de síntomas respiratorios altos e irritabilidad. Cursa afebril. La madre refiere que se ha estado tirando del oído derecho constantemente.

• Clínicamente estable– Ef. Membrana timpánica eritematosa y abombada.

• La madre luce preocupada y le pregunta si es necesario que su hijo reciba terapia con antibióticos.

Formule la pregunta clínica

Escenario clínico

P• Preescolar con otitis media aguda

I• Antibióticos

C• nada

O• Resolución de síntomas y complicaciones

¿En el preescolar con otitis media aguda, el uso de antibióticos comparado con manejo observacional disminuye los síntomas y las complicaciones?

Escenario clínico

Ciclo de la MBE

Preguntar

Adquirir

Evaluar

Aplicar

1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica

1. Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica

2. Procedimiento de búsqueda

Tipos de Estudios

Diagnóstico

Terapia

Daño/Etiología

Pronostico

Terapia

• Se busca determinar el efecto de una intervención sobre variables relevantes para el paciente

• La mejor evidencia

mortalidad, morbilidad, discapacidad, costo

- Revisiones sistemática- ECA (preferiblemente ciego)

• Trata de establecer el poder de una prueba para diferenciar entre individuos con o sin una condición característica o enfermedad

• La mejor evidencia

Diagnóstico

Revisiones sistemáticasComparaciones con gold estándar

• Evalúa el efecto de sustancias potencialmente dañinas sobre variables relevantes para el paciente

Daño/Etiología

Estudios observacionales

• Casos y control• Estudios de cohorte

• Trata de estimar el curso clínico de un paciente con respecto a alguna condición

Pronóstico

Estudios observacionales

• Casos y control• Estudios de cohorte

Escogiendo la mejor fuente de información

• Revisiones sistemáticas • Meta-análisis• Temas y artículos evaluados

críticamenteInformación filtrada

• ERC• Estudios de Cohorte• Estudios de casos y

control• Serie de casosInformación no

filtrada

Menor tiempo

Mayor tiempo

TRIP DATABASE

Metabuscadores

Trip databasehttp://www.tripdatabase.com/

Sumsearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/

Conceptos y herramientas básicas de Pubmed

Buscador de Medline

El Index Medicus ahora es la base de datos Medline

Pubmed contiene 19 millones de citas

bibliográficas

Clinical Queries

– Es herramienta de búsqueda con “filtros” ya incluidos

– diseñado para el uso en la toma de decisiones relacionadas a la práctica clínica

Conceptos y herramientas básicas de Pubmed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed

El proceso de busqueda

Identificar las palabras claves compatibles con la pregunta

clínica (PICO)

Busqueda a traves de metabuscadores y fuentes

filtradas

Busqueda en las fuentes no filtradas

P• Preescolar con otitis media aguda

I• Antibióticos

C• nada

O• Resolución de síntomas y complicaciones

¿En preescolares con otitis media aguda, el uso de antibióticos comparado con manejo observacional disminuye los síntomas y las complicaciones?

Escenario clínico

Authors' conclusions

Antibiotics slightly reduce the number of children with acute middle ear infection experiencing pain after a few days. However, most (78%) settle spontaneously in this time, meaning 16 children must be treated to prevent one suffering ear pain. This benefit must be weighed against the possible harms: 1 in 24 children experience symptoms caused by antibiotics. Antibiotics are most useful in children under two years of age, with bilateral AOM, and with both AOM and discharging ears. For most other children with mild disease, an expectant observational approach seems justified. We have no data on populations with higher risks of complications.

La madre pregunta si los analgésicos tópicos le van a ayudar con el dolor

Formule la pregunta clínica

Escenario clínico

P• Preescolar con otitis media aguda

I• Analgésico tópico

C• Placebo

O• Reducción del dolor y molestias

¿En preescolaes con otitis media aguda, el uso de analgésicos tópicos comparado con placebo reduce el dolor y molestias?

Escenario clínico

Ciclo de la MBE

Preguntar

Adquirir

Evaluar

Aplicar

1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica

1. Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica

2. Procedimiento de búsqueda

1. Detección de sesgos2. Evaluación objetiva de la

magnitud y relevancia de los resultados

Recomendaciones personales de sitios MBE

• Preguntas de antecedentes– http://emedicine.medscape.com/

• Meta buscadores– http://www.tripdatabase.com/

• Revisiones y resúmenes de fuentes primarias– http://regional.bvsalud.org/php/index.php (Cochrane BVS)– http://www.fisterra.com/

• Bases de Datos– Pubmed – Clinical queries http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed• Recursos MBE

– CEBM (centre for evidence based medicine)• http://www.cebm.net/

– UMBE (Unidad de medicina basada en evidencia)• http://www.umbeuc.cl/

Dralbertoheart@gmail.com