en búsqueda de la evidencia
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En Búsqueda de la Evidencia
Dr. Alberto HeartMR Neonatología CHAAM-CSS
Julio 2011
Medicina basada en la Evidencia
EBM
Experiencia clínica
Valores y expectativas del paciente
Mejor evidencia disponible
Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Practice (1985)
Dave Sackett
“La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera mantenerse actualizado de las publicaciones más relevantes, debería estudiar 19 artículos al día, 365 días al año.”
Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310:1085-6.
Nuestros libros están anticuados
No recomiendan algunos
tratamientos incluso 10 años después de
que se haya demostrado su
eficacia.
Continúan recomendando
algunos tratamientos hasta 10 años
después de que se haya demostrado su
inutilidad.
Errar es de humanos
To Err Is Human: Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of HealthCare in America, Institute of Medicine
33.6 millones de admisiones en EU (1997)
Muertes por error médico 44,000 (Colorado y Utah)98,000 (NY)
Muertes por
Accidentes de tráfico
CA de mama
SIDA 16,516
42,297
43,458
Comparable a la 8ª causa de muerte en EU
Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5.
En resumen, el problema es…
Libros se desfasan rápidamente
Abundancia de revistas e información (de todo tipo…)
Formación médica continua tradicional no sirve para mejorar la práctica clínica
Ciclo de la MBE
Preguntar
Adquirir
Evaluar
Aplicar
1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica
Tipos de preguntas
• Preguntas de antecedente (background): Son preguntas de base sobre una patología o condición
• Información en primer plano (foreground): Preguntas especificas para la toma de acciones o decisiones
Preguntas de antecedentes
Preguntas en primer plano
• Preguntas de antecedentes– Conocimiento general sobre una enfermedad– 2 componentes esenciales
• Raíz de pregunta (que, cuando, como)• Una enfermedad, prueba, tratamiento o aspecto
especifico de salud
Preguntas de antecedentes
Preguntas en primer planoEj. 1. Cuales son los signos y síntomas asociados
a la enfermedad de Alzheimer?
Tipos de preguntas
• Preguntas de antecedentes– Se responde a través de libros de texto (pueden
ser ebooks) y revisiones de temas
Tipos de preguntas
- Emedicinehttp://emedicine.medscape.com/
- Uptodate* (Sistemas)- Dynamed
Gratis
$ 450 individuos$ 10000 Biblioteca
Preguntas en primer plano
• Pregunta sobre conocimiento especifico con respecto al manejo de un paciente en particular
• 4 componentes esenciales
PICOP: Paciente o problema I: IntervenciónC: Comparación O: outcome o resultado
Paciente/Población
• Quién es mi paciente o población y cuales son sus características
• Ser específicos – describir el grupo de edad o sexo si es relevante a
la búsqueda
PICO
P
Intervención
• Evento del cual se desea conocer su efecto
• Se debe describir si la intervención es un medicamento prescrito, un examen ordenado o un periodo de tiempo especifico para la evaluación o aparición de un evento
PICO
I
• Se debe considerar la mejor opción, tratamiento o análisis ya evaluado (el gold estándar en estudios de diagnostico)
PICO
Comparación
Puede haber comparaciones con placebo o nada
C
• Cual es el efecto de la intervención• Que se espera cumplir, medir, mejorar o
afectar mediante la intervención• Que se hace para el paciente
– Mejorar o eliminar sus síntomas– Reducir los efectos adversos– Reducir los costos– Mejorar su calidad de vida
PICO
Resultado (Outcome) O
Escenario clínico
• Paciente masculino de 30 meses de vida el cual es llevado a la consulta externa con historia de 4 días de inicio de síntomas respiratorios altos e irritabilidad. Cursa afebril. La madre refiere que se ha estado tirando del oído derecho constantemente.
• Clínicamente estable– Ef. Membrana timpánica eritematosa y abombada.
• La madre luce preocupada y le pregunta si es necesario que su hijo reciba terapia con antibióticos.
Formule la pregunta clínica
Escenario clínico
P• Preescolar con otitis media aguda
I• Antibióticos
C• nada
O• Resolución de síntomas y complicaciones
¿En el preescolar con otitis media aguda, el uso de antibióticos comparado con manejo observacional disminuye los síntomas y las complicaciones?
Escenario clínico
Ciclo de la MBE
Preguntar
Adquirir
Evaluar
Aplicar
1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica
1. Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica
2. Procedimiento de búsqueda
Tipos de Estudios
Diagnóstico
Terapia
Daño/Etiología
Pronostico
Terapia
• Se busca determinar el efecto de una intervención sobre variables relevantes para el paciente
• La mejor evidencia
mortalidad, morbilidad, discapacidad, costo
- Revisiones sistemática- ECA (preferiblemente ciego)
• Trata de establecer el poder de una prueba para diferenciar entre individuos con o sin una condición característica o enfermedad
• La mejor evidencia
Diagnóstico
Revisiones sistemáticasComparaciones con gold estándar
• Evalúa el efecto de sustancias potencialmente dañinas sobre variables relevantes para el paciente
Daño/Etiología
Estudios observacionales
• Casos y control• Estudios de cohorte
• Trata de estimar el curso clínico de un paciente con respecto a alguna condición
Pronóstico
Estudios observacionales
• Casos y control• Estudios de cohorte
Escogiendo la mejor fuente de información
• Revisiones sistemáticas • Meta-análisis• Temas y artículos evaluados
críticamenteInformación filtrada
• ERC• Estudios de Cohorte• Estudios de casos y
control• Serie de casosInformación no
filtrada
Menor tiempo
Mayor tiempo
TRIP DATABASE
Metabuscadores
Trip databasehttp://www.tripdatabase.com/
Sumsearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/
Conceptos y herramientas básicas de Pubmed
Buscador de Medline
El Index Medicus ahora es la base de datos Medline
Pubmed contiene 19 millones de citas
bibliográficas
Clinical Queries
– Es herramienta de búsqueda con “filtros” ya incluidos
– diseñado para el uso en la toma de decisiones relacionadas a la práctica clínica
Conceptos y herramientas básicas de Pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
El proceso de busqueda
Identificar las palabras claves compatibles con la pregunta
clínica (PICO)
Busqueda a traves de metabuscadores y fuentes
filtradas
Busqueda en las fuentes no filtradas
P• Preescolar con otitis media aguda
I• Antibióticos
C• nada
O• Resolución de síntomas y complicaciones
¿En preescolares con otitis media aguda, el uso de antibióticos comparado con manejo observacional disminuye los síntomas y las complicaciones?
Escenario clínico
Authors' conclusions
Antibiotics slightly reduce the number of children with acute middle ear infection experiencing pain after a few days. However, most (78%) settle spontaneously in this time, meaning 16 children must be treated to prevent one suffering ear pain. This benefit must be weighed against the possible harms: 1 in 24 children experience symptoms caused by antibiotics. Antibiotics are most useful in children under two years of age, with bilateral AOM, and with both AOM and discharging ears. For most other children with mild disease, an expectant observational approach seems justified. We have no data on populations with higher risks of complications.
La madre pregunta si los analgésicos tópicos le van a ayudar con el dolor
Formule la pregunta clínica
Escenario clínico
P• Preescolar con otitis media aguda
I• Analgésico tópico
C• Placebo
O• Reducción del dolor y molestias
¿En preescolaes con otitis media aguda, el uso de analgésicos tópicos comparado con placebo reduce el dolor y molestias?
Escenario clínico
Ciclo de la MBE
Preguntar
Adquirir
Evaluar
Aplicar
1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica
1. Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica
2. Procedimiento de búsqueda
1. Detección de sesgos2. Evaluación objetiva de la
magnitud y relevancia de los resultados
Recomendaciones personales de sitios MBE
• Preguntas de antecedentes– http://emedicine.medscape.com/
• Meta buscadores– http://www.tripdatabase.com/
• Revisiones y resúmenes de fuentes primarias– http://regional.bvsalud.org/php/index.php (Cochrane BVS)– http://www.fisterra.com/
• Bases de Datos– Pubmed – Clinical queries http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed• Recursos MBE
– CEBM (centre for evidence based medicine)• http://www.cebm.net/
– UMBE (Unidad de medicina basada en evidencia)• http://www.umbeuc.cl/
