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EL ARCHIVO DE HISTORIASCLÍNICAS

Curso Codificación CIE 9 MCOctubre – Noviembre 2006

Sonia Mercant Morro

DEFINICIÓN

Unidad operativaoperativa encargada de reunir,conservar y administrar todotodo el material

impreso, escrito o iconográfico que se vagenerando a lo largo de los sucesivos

procesos asistenciales, independientementedel soporte utilizado

OBJETIVOSCustodiar y conservar las historias clínicas

Organizar y prestar la Documentación Clínica para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de

calidad, gestión hospitalaria, instituciones judiciales , administraciones …

Asegurar el traspaso de expedientes clínicos en situación de inactividad trasel alta hospitalaria

Extraer la información clínica mediante herramientas de indización ycodificación

Fomentar la dotación de instalaciones convenientes

Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de régimen interno delhospital

FUNCIONESDiseño y normalización de documentos

Registro de historias clínicas

Control del episodio asistencial

Indización y análisis documental

Recuperación de la información

Custodia y confidencialidad

TIPOS DE ARCHIVOSHOSPITALARIOS

Archivo Centralizado

Archivo Descentralizado

Archivo Mixto

ARCHIVO CENTRALIZADO

Se define Archivo Centralizado como elalmacenamiento de todas las historias clínica en un

único depósito

Ventajas:

Evita la duplicación de los documentos que componen lahistoria clínica

Integración de toda la documentación

Disminución de los costes

Ahorro de espacio

Estandarización y protocolización de los procedimientos

Desventajas:

Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenascondiciones físicas, teniendo en cuenta el crecimientofuturo de las historias clínicas

Controlar de forma rigurosa la existencia y ubicaciónexacta de todas las historias clínicas, tanto lasarchivadas como las que se encuentren en circulaciónpor motivos asistenciales, docencia o investigación

Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporteinterno de la documentación

Requiere establecer normativas internas precisas y deriguroso cumplimiento por parte de todo el personal delArchivo de Historias Clínicas

ARCHIVO DESCENTRALIZADO

Se define Archivo Descentralizado como la noexistencia de un espacio único donde almacenar

todas las Historias Clínicas, quedando almacenadaspor separado en consultas y unidades donde se

atiende a los pacientes

Ventajas:

Facilita la consulta a los miembros del servicio en el quese genera la documentación, dado que se encuentradisponible en el mismo lugar de origen

Mínima posibilidad de extravío de expedientes ya que nocirculan por el hospital

Necesita menos cantidad de espacio para ubicar elArchivo de Historias Clínicas, puesto que su volumen esmenor

Desventajas:

Fragmenta y disgrega la información relativa al pacientedificultando la visión del proceso actual

Genera multiplicidad de historias clínicas particulares

Imposibilita disponer de toda la documentación a nivelinstitucional de cada paciente

Favorece la duplicación de documentos e información

Dificulta la elaboración de protocolos y estándares parael tratamiento de la documentación e información

ARCHIVO MIXTO

Se define Archivo Mixto como el paso intermedio en laconversión de un sistema descentralizado a un sistema

centralizado. Las propias historias se depositaban en las propias

consultas externas del hospital y una vez que elpaciente deja de asistir a la consulta son devueltas al

Archivo central. Es un sistema que ha quedado obsoleto y el sistema

más utilizado y más eficaz es el del Archivo central.

ORGANIZACIÓN ARCHIVO

• La mejor forma de organizar el Archivo de ExpedientesClínicos es por áreas claramente definidas:

• Área de Archivado, y Preparación de Expedientes(Recepción y Préstamo)

• Área de Codificación

• Área de Revisión Científica – Técnica de losExpedientes Clínicos

ESTANTERÍAS• Han de ser sólidas, preferiblemente de metal y su espesor ha de ser

suficiente para soportar el peso de los documentos sin deformarse• Las superficies han de ser lisas, con pintura y tratamiento

antioxidante, sin aristas vivas y elementos cortantes que dañen ladocumentación y al personal

• Deben estar elevadas unos centímetros del suelo y cerradas por laparte superior y por los laterales como protección contra el polvo

• Los estantes deben ser regulables para adaptarse a cualquier tipode contenedores

• La balda más alta de la estantería debe ser accesible a mano parauna persona de estatura normal sin que tenga que recurrir aescaleras, aproximadamente a 1,90 m del suelo

• El fondo de las baldas ha de ser tal que ni los documentos alojadosni sus contenedores sobresalgan de las mismas

• La separación entre baldas debe dejar una holgura mínima de 3 cm.entre la línea de coronación de los expedientes y la balda superior

• La máxima longitud aconsejable de la estantería es de 11 m

ARQUITECTURA Y SEGURIDAD:UBICACIÓN DEL ARCHIVO

Subsuelo apto, resistente y sin riesgo de humedades

Alejado de ruidos molestos o vibraciones nocivas, considerando aeste respecto, factores excluyentes, la proximidad a áreas peligrosas:instalaciones con riesgo de incendio o explosión, etc...

Igualmente se considera zona excluyente aquellos emplazamientosdonde puedan producirse inundaciones

Zonas con bajo nivel de insectos o especies bibliófagas obiodepredadoras.

Baja incidencia solar

• Acceso y salida independiente

• Rutas de evacuación

• Protección contra incendios, adaptada a la legislación del país

• Carga de 750 Kg. por metro cuadrado si los expedientes estáncolocados en estanterías fijas, y de 1.250 Kg. por metro cuadradoen el caso de estanterías móviles. Estos valores se refieren a unaaltura máxima de 2,20 metros.

• Aireación suficiente.

• Iluminación principalmente fluorescente, que no incida directamentesobre los expedientes.

REQUISITOS ESTRUCTURALES

CONDICIONES CONSTRUCTIVAS DELARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Contra el Fuego

Contra el Robo

Contra el Vandalismo

Contra Plagas

Contra la Degradación por factores ambientales

VENTAJASTRIPLE DIGITO TERMINAL

Disminuye los errores de archivado

Disminuye las cargas de trabajo al agilizar el método

Distribución del espacio de manera homogénea

Ahorro de espacio

Permite detectar fácilmente errores de archivado

No afecta la extracción de expedientes para el pasivo (aunquese retiren expedientes no se tiene que organizar el espaciosobrante)

PROTOCOLO DE PETICIÓN / DEVOLUCIÓN HC

Petición Cita / Ingreso( Programado )

PacienteNuevo

Comprobación ycumplimentación

datos CMBD

Asignación Nº HC

Urgente

Petición Directa

Apertura carpeta y sobre,en Archivo y Documentación

Clínica.

Petición alArchivo

Historiadentro

Lista deConsultasCon 48 H deantelación

Motor de búsqueda

SI

NO Apertura carpeta y sobre,en archivo y Documentación

Clínica.

Preparacióny préstamo

Alta Hospitalaria

Alta Urgencias

Paciente visto C.Externas o consulta

Fallida / hospitalización

Salida a C. Externas y HospitalizaciónDe 9:00 H a 15:00 H

Salida

Entrada en Archivo a las9:00 / 15:00 / 20:00 H.

NO

SI

SI

NO

PETICIÓN HC DEVOLUCIÓN HC

HISTORIAS ACTIVAS E INACTIVAS

• Historias activas Son aquellas que generan información puesto que el paciente está

actualmente visitándose o ingresado Deben considerarse aquellas historias que son solicitadas para

investigación o docencia aunque el paciente no haya acudido alcentro a visitarse o haya sido exitus

• Historias inactivas Son aquellas pertenecientes a pacientes que no han tenido

actividad durante un periodo de tiempo determinado y por tanto nohan generado información

FASES DE UN ARCHIVO CLÍNICO

Archivo activo

Archivo pasivo

Archivo histórico

ARCHIVO ACTIVO

Es aquel Archivo que reúne las historias activas,los expedientes sometidos a continua utilizacióny consulta.

ARCHIVO PASIVO

Es aquel Archivo que reúne las historiasinactivas, aquel al que se han de transferir losdocumentos del Archivo activo cuando suconsulta durante un intervalo de 3 a 5 años esnula y que permanecen hasta su transferenciaal Archivo histórico.

ARCHIVO HISTÓRICO

Es aquel Archivo al que se ha de transferirdesde el Archivo pasivo la documentaciónclínica, que transcurridos 10 años sin serconsultada, debe ser conservadapermanentemente.

EXPURGO

Consiste en la eliminación de documentos que hanperdido sus valores como primario y secundario

La conservación de los documentos de la historia clínicaviene ligada al marco legal

En España cada Comunidad Autónoma establece supropia base legal sobre el expurgo de documentos.

EXPURGO DE DOCUMENTOSCLÍNICOS

• Hojas de balances hídricos y graficas de enfermería• Radiografías o documentos iconográficos• Hojas de urgencias y consultas externas• Hojas de resultados analíticos• Hojas de evolución

Siempre y cuando esta información esté reflejada en uninforme de alta u otro documento final

MICROFILMACIÓN

Microfilmación: Es una técnica fotográfica aplicada a la reducción de

documentos

Características:

- Es la primera que se utilizó y en la actualidad se sigueutilizando

- Su coste es relativamente bajo

MICROFILMACIÓN

Soportes: Microfilm o micropelícula

Proceso de Microfilmación :

-Microfilmado -Procesado -Montaje

DIGITALIZACIÓN

Consiste en pasar un documento en soporte papel a unfichero electrónico legible por ordenador.

El instrumento que se utiliza es el escáner que funcionasimilar a una fotocopiadora, colocando la informaciónhacia abajo sobre una plataforma de cristal.

EXTERNALIZACIÓN DE ARCHIVOSCLÍNICOS

Consiste en la contratación externa de un servicio quepreviamente se prestaba desde el interior de laorganización.

En el caso de los Archivos se procede a contratar unaempresa externa que almacena las HC en navespropias.

Se externalizan los Archivos Pasivos e Históricos

FUNCIONALIDAD DE LAEXTERNALIZACIÓN

• Gestionar la consulta

• Garantizar la seguridad

• Vigilar las condiciones de seguridad

• Garantizar unas buenas condiciones de conservación delas historias clínicas

INCONVENIENTES DE LAEXTERNALIZACIÓN

• No garantizan la confidencialidad del servicio prestado

• El responsable último de los documentos es el Archivode Historias Clínicas no la empresa contratada

CONTROL DE CALIDAD EN LOSARCHIVOS CLÍNICOS

Para medir la calidad de un Archivo se utilizanmecanismos de Auditorias son herramientas de gestiónpara la mejora del servicio y de la propia organización

TIPOS DE AUDITORIAS

• Auditorias externas: Realizadas por una organización externa al centro sanitario. La persona encargada de la auditoria es el Auditor que se encarga

de evaluar el servicio y posteriormente acreditarlo tras la realizaciónde un dictamen tras el nivel de adecuación obtenido.

• Auditorias internas: Realizadas por la propia organización. Pueden realizarlas personal ajeno a las actividades auditadas o por

el mismo personal implicado en el procedo.

ESTÁNDARES DE USO COMÚN ENARCHIVOS CLÍNICOS

• Índice de Rentabilidad

• Índice de Eficacia

• Índice de Errores de Localización

• Índice de Seguridad

• Índice de Devolución

• Índice de control de HC no suministradas

• Índice de control de Préstamos Urgentes

OBJETIVOS DE LOS ESTÁNDARES

• Evaluar la capacidad del Archivo de Historias Clínicasen cuanto a:Su rentabilidadEficacia en el proceso de ArchivadoFiabilidad de la información disponible sobre la situacióny ubicación de las Historias Clínicas

ÍNDICE DE RENTABILIDAD

Es igual al número total de HC buscadas al año (HCBa)en el depósito, dividido entre el número total de HCarchivadas ( nº HCA)

Fórmula: Ir = nº HCBa nº HCA

ÍNDICE DE EFICACIA

Es igual al número de HC localizadas (nº HCL) en eldepósito dividido entre el número de HC buscadas(nº HCB), se tienen en cuenta tanto las historiasalmacenadas en el Archivo Activo como en el Pasivo.

Fórmula: Ie = nº HCL nº HCB

ÍNDICE DE ERRORES DELOCALIZACIÓN

Es igual a la suma del Índice de los errores delocalización de HC en el Archivo (IELA) más el índice delos errores de localización de HC en préstamo (IELP)

Fórmula: IEL = IELA + IELP

ÍNDICE DE SEGURIDAD

Es igual al número de HC que reingresan al Archivo(nº HCR) dividido entre el número de HC que salen enpréstamo (nº HCP) del Archivo

Fórmula: Is = nº HCR nº HCP

ÍNDICE DE CONTROL DE HC NOSUMINISTRADAS

Se corresponde con el tanto por ciento de HC solicitadasque no se encuentran en el archivo (HCNE) y es igual alnúmero de HC no suministradas (nº HCNS), divididoentre el número de HC solicitadas (nº HCS) multiplicadopor 100.

Fórmula: % HCNE = nº HCNS x 100 nº HCS

ÍNDICE DE CONTROL DEPRÉSTAMOS URGENTES

Se calcula dividiendo el número de HC solicitadas concarácter urgente (nº HCSU) entre el número total de HCsolicitadas (nº HCS) multiplicado por 100.

Fórmula: IPCU = nº HCSU x 100 nº HCS