el archivo de historias clínicas · pdf filedesventajas: disponer de un gran espacio...
TRANSCRIPT
EL ARCHIVO DE HISTORIASCLÍNICAS
Curso Codificación CIE 9 MCOctubre – Noviembre 2006
Sonia Mercant Morro
DEFINICIÓN
Unidad operativaoperativa encargada de reunir,conservar y administrar todotodo el material
impreso, escrito o iconográfico que se vagenerando a lo largo de los sucesivos
procesos asistenciales, independientementedel soporte utilizado
OBJETIVOSCustodiar y conservar las historias clínicas
Organizar y prestar la Documentación Clínica para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de
calidad, gestión hospitalaria, instituciones judiciales , administraciones …
Asegurar el traspaso de expedientes clínicos en situación de inactividad trasel alta hospitalaria
Extraer la información clínica mediante herramientas de indización ycodificación
Fomentar la dotación de instalaciones convenientes
Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de régimen interno delhospital
FUNCIONESDiseño y normalización de documentos
Registro de historias clínicas
Control del episodio asistencial
Indización y análisis documental
Recuperación de la información
Custodia y confidencialidad
TIPOS DE ARCHIVOSHOSPITALARIOS
Archivo Centralizado
Archivo Descentralizado
Archivo Mixto
ARCHIVO CENTRALIZADO
Se define Archivo Centralizado como elalmacenamiento de todas las historias clínica en un
único depósito
Ventajas:
Evita la duplicación de los documentos que componen lahistoria clínica
Integración de toda la documentación
Disminución de los costes
Ahorro de espacio
Estandarización y protocolización de los procedimientos
Desventajas:
Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenascondiciones físicas, teniendo en cuenta el crecimientofuturo de las historias clínicas
Controlar de forma rigurosa la existencia y ubicaciónexacta de todas las historias clínicas, tanto lasarchivadas como las que se encuentren en circulaciónpor motivos asistenciales, docencia o investigación
Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporteinterno de la documentación
Requiere establecer normativas internas precisas y deriguroso cumplimiento por parte de todo el personal delArchivo de Historias Clínicas
ARCHIVO DESCENTRALIZADO
Se define Archivo Descentralizado como la noexistencia de un espacio único donde almacenar
todas las Historias Clínicas, quedando almacenadaspor separado en consultas y unidades donde se
atiende a los pacientes
Ventajas:
Facilita la consulta a los miembros del servicio en el quese genera la documentación, dado que se encuentradisponible en el mismo lugar de origen
Mínima posibilidad de extravío de expedientes ya que nocirculan por el hospital
Necesita menos cantidad de espacio para ubicar elArchivo de Historias Clínicas, puesto que su volumen esmenor
Desventajas:
Fragmenta y disgrega la información relativa al pacientedificultando la visión del proceso actual
Genera multiplicidad de historias clínicas particulares
Imposibilita disponer de toda la documentación a nivelinstitucional de cada paciente
Favorece la duplicación de documentos e información
Dificulta la elaboración de protocolos y estándares parael tratamiento de la documentación e información
ARCHIVO MIXTO
Se define Archivo Mixto como el paso intermedio en laconversión de un sistema descentralizado a un sistema
centralizado. Las propias historias se depositaban en las propias
consultas externas del hospital y una vez que elpaciente deja de asistir a la consulta son devueltas al
Archivo central. Es un sistema que ha quedado obsoleto y el sistema
más utilizado y más eficaz es el del Archivo central.
ORGANIZACIÓN ARCHIVO
• La mejor forma de organizar el Archivo de ExpedientesClínicos es por áreas claramente definidas:
• Área de Archivado, y Preparación de Expedientes(Recepción y Préstamo)
• Área de Codificación
• Área de Revisión Científica – Técnica de losExpedientes Clínicos
ESTANTERÍAS• Han de ser sólidas, preferiblemente de metal y su espesor ha de ser
suficiente para soportar el peso de los documentos sin deformarse• Las superficies han de ser lisas, con pintura y tratamiento
antioxidante, sin aristas vivas y elementos cortantes que dañen ladocumentación y al personal
• Deben estar elevadas unos centímetros del suelo y cerradas por laparte superior y por los laterales como protección contra el polvo
• Los estantes deben ser regulables para adaptarse a cualquier tipode contenedores
• La balda más alta de la estantería debe ser accesible a mano parauna persona de estatura normal sin que tenga que recurrir aescaleras, aproximadamente a 1,90 m del suelo
• El fondo de las baldas ha de ser tal que ni los documentos alojadosni sus contenedores sobresalgan de las mismas
• La separación entre baldas debe dejar una holgura mínima de 3 cm.entre la línea de coronación de los expedientes y la balda superior
• La máxima longitud aconsejable de la estantería es de 11 m
ARQUITECTURA Y SEGURIDAD:UBICACIÓN DEL ARCHIVO
Subsuelo apto, resistente y sin riesgo de humedades
Alejado de ruidos molestos o vibraciones nocivas, considerando aeste respecto, factores excluyentes, la proximidad a áreas peligrosas:instalaciones con riesgo de incendio o explosión, etc...
Igualmente se considera zona excluyente aquellos emplazamientosdonde puedan producirse inundaciones
Zonas con bajo nivel de insectos o especies bibliófagas obiodepredadoras.
Baja incidencia solar
• Acceso y salida independiente
• Rutas de evacuación
• Protección contra incendios, adaptada a la legislación del país
• Carga de 750 Kg. por metro cuadrado si los expedientes estáncolocados en estanterías fijas, y de 1.250 Kg. por metro cuadradoen el caso de estanterías móviles. Estos valores se refieren a unaaltura máxima de 2,20 metros.
• Aireación suficiente.
• Iluminación principalmente fluorescente, que no incida directamentesobre los expedientes.
REQUISITOS ESTRUCTURALES
CONDICIONES CONSTRUCTIVAS DELARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
Contra el Fuego
Contra el Robo
Contra el Vandalismo
Contra Plagas
Contra la Degradación por factores ambientales
VENTAJASTRIPLE DIGITO TERMINAL
Disminuye los errores de archivado
Disminuye las cargas de trabajo al agilizar el método
Distribución del espacio de manera homogénea
Ahorro de espacio
Permite detectar fácilmente errores de archivado
No afecta la extracción de expedientes para el pasivo (aunquese retiren expedientes no se tiene que organizar el espaciosobrante)
PROTOCOLO DE PETICIÓN / DEVOLUCIÓN HC
Petición Cita / Ingreso( Programado )
PacienteNuevo
Comprobación ycumplimentación
datos CMBD
Asignación Nº HC
Urgente
Petición Directa
Apertura carpeta y sobre,en Archivo y Documentación
Clínica.
Petición alArchivo
Historiadentro
Lista deConsultasCon 48 H deantelación
Motor de búsqueda
SI
NO Apertura carpeta y sobre,en archivo y Documentación
Clínica.
Preparacióny préstamo
Alta Hospitalaria
Alta Urgencias
Paciente visto C.Externas o consulta
Fallida / hospitalización
Salida a C. Externas y HospitalizaciónDe 9:00 H a 15:00 H
Salida
Entrada en Archivo a las9:00 / 15:00 / 20:00 H.
NO
SI
SI
NO
PETICIÓN HC DEVOLUCIÓN HC
HISTORIAS ACTIVAS E INACTIVAS
• Historias activas Son aquellas que generan información puesto que el paciente está
actualmente visitándose o ingresado Deben considerarse aquellas historias que son solicitadas para
investigación o docencia aunque el paciente no haya acudido alcentro a visitarse o haya sido exitus
• Historias inactivas Son aquellas pertenecientes a pacientes que no han tenido
actividad durante un periodo de tiempo determinado y por tanto nohan generado información
FASES DE UN ARCHIVO CLÍNICO
Archivo activo
Archivo pasivo
Archivo histórico
ARCHIVO ACTIVO
Es aquel Archivo que reúne las historias activas,los expedientes sometidos a continua utilizacióny consulta.
ARCHIVO PASIVO
Es aquel Archivo que reúne las historiasinactivas, aquel al que se han de transferir losdocumentos del Archivo activo cuando suconsulta durante un intervalo de 3 a 5 años esnula y que permanecen hasta su transferenciaal Archivo histórico.
ARCHIVO HISTÓRICO
Es aquel Archivo al que se ha de transferirdesde el Archivo pasivo la documentaciónclínica, que transcurridos 10 años sin serconsultada, debe ser conservadapermanentemente.
EXPURGO
Consiste en la eliminación de documentos que hanperdido sus valores como primario y secundario
La conservación de los documentos de la historia clínicaviene ligada al marco legal
En España cada Comunidad Autónoma establece supropia base legal sobre el expurgo de documentos.
EXPURGO DE DOCUMENTOSCLÍNICOS
• Hojas de balances hídricos y graficas de enfermería• Radiografías o documentos iconográficos• Hojas de urgencias y consultas externas• Hojas de resultados analíticos• Hojas de evolución
Siempre y cuando esta información esté reflejada en uninforme de alta u otro documento final
MICROFILMACIÓN
Microfilmación: Es una técnica fotográfica aplicada a la reducción de
documentos
Características:
- Es la primera que se utilizó y en la actualidad se sigueutilizando
- Su coste es relativamente bajo
MICROFILMACIÓN
Soportes: Microfilm o micropelícula
Proceso de Microfilmación :
-Microfilmado -Procesado -Montaje
DIGITALIZACIÓN
Consiste en pasar un documento en soporte papel a unfichero electrónico legible por ordenador.
El instrumento que se utiliza es el escáner que funcionasimilar a una fotocopiadora, colocando la informaciónhacia abajo sobre una plataforma de cristal.
EXTERNALIZACIÓN DE ARCHIVOSCLÍNICOS
Consiste en la contratación externa de un servicio quepreviamente se prestaba desde el interior de laorganización.
En el caso de los Archivos se procede a contratar unaempresa externa que almacena las HC en navespropias.
Se externalizan los Archivos Pasivos e Históricos
FUNCIONALIDAD DE LAEXTERNALIZACIÓN
• Gestionar la consulta
• Garantizar la seguridad
• Vigilar las condiciones de seguridad
• Garantizar unas buenas condiciones de conservación delas historias clínicas
INCONVENIENTES DE LAEXTERNALIZACIÓN
• No garantizan la confidencialidad del servicio prestado
• El responsable último de los documentos es el Archivode Historias Clínicas no la empresa contratada
CONTROL DE CALIDAD EN LOSARCHIVOS CLÍNICOS
Para medir la calidad de un Archivo se utilizanmecanismos de Auditorias son herramientas de gestiónpara la mejora del servicio y de la propia organización
TIPOS DE AUDITORIAS
• Auditorias externas: Realizadas por una organización externa al centro sanitario. La persona encargada de la auditoria es el Auditor que se encarga
de evaluar el servicio y posteriormente acreditarlo tras la realizaciónde un dictamen tras el nivel de adecuación obtenido.
• Auditorias internas: Realizadas por la propia organización. Pueden realizarlas personal ajeno a las actividades auditadas o por
el mismo personal implicado en el procedo.
ESTÁNDARES DE USO COMÚN ENARCHIVOS CLÍNICOS
• Índice de Rentabilidad
• Índice de Eficacia
• Índice de Errores de Localización
• Índice de Seguridad
• Índice de Devolución
• Índice de control de HC no suministradas
• Índice de control de Préstamos Urgentes
OBJETIVOS DE LOS ESTÁNDARES
• Evaluar la capacidad del Archivo de Historias Clínicasen cuanto a:Su rentabilidadEficacia en el proceso de ArchivadoFiabilidad de la información disponible sobre la situacióny ubicación de las Historias Clínicas
ÍNDICE DE RENTABILIDAD
Es igual al número total de HC buscadas al año (HCBa)en el depósito, dividido entre el número total de HCarchivadas ( nº HCA)
Fórmula: Ir = nº HCBa nº HCA
ÍNDICE DE EFICACIA
Es igual al número de HC localizadas (nº HCL) en eldepósito dividido entre el número de HC buscadas(nº HCB), se tienen en cuenta tanto las historiasalmacenadas en el Archivo Activo como en el Pasivo.
Fórmula: Ie = nº HCL nº HCB
ÍNDICE DE ERRORES DELOCALIZACIÓN
Es igual a la suma del Índice de los errores delocalización de HC en el Archivo (IELA) más el índice delos errores de localización de HC en préstamo (IELP)
Fórmula: IEL = IELA + IELP
ÍNDICE DE SEGURIDAD
Es igual al número de HC que reingresan al Archivo(nº HCR) dividido entre el número de HC que salen enpréstamo (nº HCP) del Archivo
Fórmula: Is = nº HCR nº HCP
ÍNDICE DE CONTROL DE HC NOSUMINISTRADAS
Se corresponde con el tanto por ciento de HC solicitadasque no se encuentran en el archivo (HCNE) y es igual alnúmero de HC no suministradas (nº HCNS), divididoentre el número de HC solicitadas (nº HCS) multiplicadopor 100.
Fórmula: % HCNE = nº HCNS x 100 nº HCS
ÍNDICE DE CONTROL DEPRÉSTAMOS URGENTES
Se calcula dividiendo el número de HC solicitadas concarácter urgente (nº HCSU) entre el número total de HCsolicitadas (nº HCS) multiplicado por 100.
Fórmula: IPCU = nº HCSU x 100 nº HCS