ecografía de tobillo

Ecografía de tobillo y pieEcografía de tobillo y pieAnatomía y técnica de exploración ecográfica

Dr. Luis Martín SussiniDr. Luis Martín SussiniDiagnóstico por ImágenesDiagnóstico por ImágenesHospital Parmenio T. PiñeroHospital Parmenio T. Piñero

Ciudad de Buenos AiresCiudad de Buenos Aires

IndicacionesIndicacionesArticulares:Articulares:

Derrame articularDerrame articular SinovitisSinovitis Erosiones óseasErosiones óseas OsteofitosOsteofitos Cuerpos libres intra-articularesCuerpos libres intra-articulares Patología ligamentariaPatología ligamentaria

Periarticulares:Periarticulares: TenosinovitisTenosinovitis Tendinitis / tendinosisTendinitis / tendinosis Desgarro , herida o rotura tendinosa (parcial o total)Desgarro , herida o rotura tendinosa (parcial o total) BursitisBursitis Luxación / subluxación Luxación / subluxación CalcificaciónCalcificación PostoperatorioPostoperatorio Cuerpos extrañosCuerpos extraños

AnatomíaAnatomíaElementos habituales en la exploración ecográfica del tobillo

1. Articulación tibio-peroneo-astragalina y sus ligamentos.

2. Superficies óseas del complejo tibio-peroneo-astragalino, calcáneo.

3. Tendones de músculos que se originan en la pierna y se insertan en el pie.

4. Tendón de Aquiles y bolsas peritendinosas.

AnatomíaAnatomíaRadiografía de tobillo AP y L

tibiatibiaperonéperoné peroné

tibia

calcáneo

astrágaloastrágalo

astrágalo

calcáneo

Maléolo

externo

Maléolo

interno

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINAASTRAGALINA

Elementos que se exploranElementos que se exploran por ecografíapor ecografía

Ligamentos de la articulación Ligamentos de la articulación tibio-peroneo-astragalinatibio-peroneo-astragalina

MedialesMediales

LateralesLaterales

AnterioresAnteriores

PosteriorPosterior

Ligamentos y tendones del tobilloLigamentos y tendones del tobillo

Ligamentos y tendones del tobilloLigamentos y tendones del tobillo

Ligamentos Laterales (externos)Ligamentos Laterales (externos)

POSTERIORPOSTERIOR

En el 70% de los esguinces de tobillo sólo está roto el ligamento peroneoastagalino anterior; en 20% también se rompe el ligamento peroneocalcaneo.

Ligamento peroneoastragalino Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)

Ligamento peroneoastragalino Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)

Ligamento peroneoastragalino Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)

rotura parcialrotura parcial Lado contralateral normalLado contralateral normal

Ligamento peroneoastragalino Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)

Lado contralateral normalLado contralateral normal

Ruptured anterior talofibular ligament. Thick arrow denotes the site of rupture, at the talar attachment with surrounding hematoma. Thin arrows denote the more normal portion of the ligament at its fibular attachment.

Ligamento peroneo-calcáneoLigamento peroneo-calcáneo

Ligamento peroneo-calcáneoLigamento peroneo-calcáneo

Ligamento peroneo-calcáneoLigamento peroneo-calcáneo

Ligamento peroneo-calcáneoLigamento peroneo-calcáneo

Receso anteriorReceso anterior

Normal hasta 3 mm de líquido

Receso anteriorReceso anterior

Ligamento deltoideoLigamento deltoideo (medial del tobillo; interno) (medial del tobillo; interno)

Ligamento deltoideoLigamento deltoideo (medial del tobillo) (medial del tobillo)

Ligamento deltoideo (medial del tobillo)Ligamento deltoideo (medial del tobillo)

Ecografía del ligamento normalLos ligamentos se visualizan como bandas homogéneas hiperecogénicas de un grosor de 2-3 mm, próximas a los contornos óseos y con una apariencia algo más irregular que los tendones, debido al mayor entrecruzamiento que existe entre sus fibras.La ecografía permite una valoración de aquellos ligamentos lesionados como consecuencia de traumatismos que provocan roturas parciales o completas. En el tobillo la ecografía es útil para el diagnóstico de las lesiones agudas del ligamento peroneo astragalino anterior y del peroneo calcáneoUna vez localizado el área de lesión, se puede observar dentro del ligamento un engrosamiento de predominio hipoecoico que interrumpe su patrón fibrilar. Cuando la rotura es completa se aprecia con claridad una imagen lineal anecoica que cruza totalmente el ligamento.En otros casos la interrupción del ligamento se produce de forma parcial permaneciendo intactas algunas de sus fibras.

ESGUINCE DE TOBILLOESGUINCE DE TOBILLOGrado I o leve. Distensión del ligamento afectado que provoca dolor e inflamación ligeros con mínima impotencia funcional.

Grado II o moderado. Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar.

Grado III o grave. Rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 semanas o más para que los ligamentos cicatricen.

Tobillo AnteriorTobillo Anteriortendones extensores (dorsiflexores)tendones extensores (dorsiflexores)

Tobillo AnteriorTobillo Anterior

Tobillo AnteriorTobillo Anterior

Los tres tendones cruzan el tobillo se exploran practicando cortes longitudinales y transversales a nivel de la cara anterior del tobillo.

Tobillo AnteriorTobillo Anterior

Tobillo AnteriorTobillo Anteriortendón del tibial anteriortendón del tibial anterior

Receso anteriorReceso anterior

Normal hasta 3 mm de líquido

Tobillo AnteriorTobillo Anteriortendones extensorestendones extensores

•T tibial anteriorT tibial anterior

•T extensor largo del HalluxT extensor largo del Hallux

•T extensor común de los dedosT extensor común de los dedos

Tobillo AnteriorTobillo Anteriortendones extensorestendones extensores

Tobillo LateralTobillo LateralRotadores ext., abductores y dorsiflexoresRotadores ext., abductores y dorsiflexores

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tendones de músculos que cruzan la articulación del tobillo por fuera de delante a atrás:– Peroneo corto (peroneus brevis).– Peroneo largo (peroneus longus).

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tobillo LateralTobillo Lateral

Tobillo MedialTobillo Medialrotador interno, aductores y flexoresrotador interno, aductores y flexores

Tobillo MedialTobillo Medial

Tendones de músculos que cruzan la articulación del tobillo por dentro (tendones músculos del compartimiento medial de la pierna) de delante a atrás.– Tibial posterior (tibialis posticus).– Flexor largo de los dedos (flexor longus digitorum).– Flexor largo del dedo gordo (flexor pollicis longus).

Tobillo MedialTobillo Medial

Tendón del tibial posteriorTendón del tibial posterior

Tobillo MedialTobillo Medial

Tobillo MedialTobillo Medial

Lesiones del Tendón tibial posteriorLesiones del Tendón tibial posterior

Ruptura parcial

Lesiones del Tendón tibial Lesiones del Tendón tibial posteriorposterior

Tenosinivitis del tibial posterior

Tobillo PosteriorTobillo PosteriorTendón de AquilesTendón de Aquiles; carece de vaina; carece de vaina

Bursas:Bursas: retocalcánea superficial (subcutánea)retocalcánea superficial (subcutánea)retocalcánea profunda (subtendinosa)retocalcánea profunda (subtendinosa)

Triángulo adiposo de KagerTriángulo adiposo de Kager

Plantar delgadoPlantar delgado (gracilis) (gracilis)

Tobillo PosteriorTobillo Posterior

Tobillo PosteriorTobillo Posterior

BOLSA RETROCALCANEA PROFUNDA

Tendón de Aquiles normal. Corte longitudinal

Tendón de Aquiles normal. Corte longitudinal

Vista panorámica de toda la longitud el tendón

Tendón de Aquiles normal. Corte transversal

Tendón de Aquiles normal

Ecografía del tendón normalSe debe estudiar el tejido de los tendones que cruzan la articulación del tobillo mediante la realización de cortes longitudinales y transversos recorriendo la unión miotendinosa, el cuerpo tendinoso y la unión OsteotendinosaLos cortes longitudinales se realizan mediante la colocación de la sonda paralela al eje del tendón evitando de esta forma, el artefacto de la anisotropía. De este modo, se observa que los tendones están constituidos por haces de fibras colágenas paralelas, orientadas longitudinalmente y que se identifican en ecografía como líneas hiperecogénicas. Estas líneas aparecen flotando en un substrato conjuntivo de aspecto hipoecogénico, que está rodeado completamente por una envoltura hipercogénica visible como una línea regular que es el paratendón. En los tendones con vaina sinovial se puede apreciar una fina línea anecoica nunca mayor a 2 mm.Realizando cortes transversales, el tendón toma forma de punteado hiperecogénico sobre un fondo redondeado u ovalado más hipoecogénico que aparece rodeado por una lámina hiperecogénica regular.

Signos ecográficos de lesión tendinosaSignos ecográficos de lesión tendinosa

Aumento de espesorAumento de espesor

AdelgazamientoAdelgazamiento

Disminución de la ecogenicidadDisminución de la ecogenicidad

Contornos poco definidosContornos poco definidos

Solución de continuidad (parcial o total)Solución de continuidad (parcial o total)

HematomaHematoma

CalcificaciónCalcificación

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de AquilesLocalización:Localización:No insersionalNo insersional (90%), entre 2 y 6 cm del (90%), entre 2 y 6 cm del calcáneo.calcáneo.InsersionalInsersional (10%), en los 2 cm proximales; (10%), en los 2 cm proximales; suele acompañarse de bursitis retrocalcáneasuele acompañarse de bursitis retrocalcáneaGrado:Grado:LeveLeve = peritendinitis; engrosamiento de = peritendinitis; engrosamiento de peritendón, TCS y pielperitendón, TCS y pielModeradaModerada = tendinosis; engrosamiento del = tendinosis; engrosamiento del tendón, disminución de la ecogenicidad; tendón, disminución de la ecogenicidad; pérdida de la concavidad anterior.pérdida de la concavidad anterior.GraveGrave = Rotura parcial o total; reemplazo de = Rotura parcial o total; reemplazo de fibras, hematoma (hipoecoico), fibrosis fibras, hematoma (hipoecoico), fibrosis (hiperecogénico) (hiperecogénico)

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

En la imagen derecha, en un corte longitudinal sobre el tendón de Aquiles se aprecia una claro engrosamiento del tendón y un predominio hipoecoico respecto al contralateral.

Tendinitis y paratendinitis del TA Imagen hipoecoica en parte posterior ; inflamación del paratendón (puntas de flecha)

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

Chronic Achilles tendinosis using Doppler US vessels are seen to enter the tendon

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

Rotura parcial

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

Tear in the mid portion of the Achilles tendon on ultrasound with extended field of view (a). Dynamic stress achieved by moving the toes up and down by about one centimetre shows the gap open and close confi rming that this is a full thickness tear (b)

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles

En este corte longitudinal sobre el tendón de Aquiles, se observa por debajo de él una imagen hipoecoica en forma de mariposa, que corresponde a una bursitis retrocalcánea (BR).

bursitis retrocalcánea superficial

Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquilessíndrome de Haglundsíndrome de Haglund

En algunos pacientes se forma un En algunos pacientes se forma un espolón en el borde posterosuperior espolón en el borde posterosuperior del calcáneo que puede pinzar la del calcáneo que puede pinzar la superficie anterior del TA. Este superficie anterior del TA. Este cuadro se denomina síndrome de cuadro se denomina síndrome de Haglund.Haglund.La causa es la irritación de la parte La causa es la irritación de la parte posterior del calcáneo y de las posterior del calcáneo y de las estructuras que le rodean debido al estructuras que le rodean debido al uso de calzado rígido sin taco.uso de calzado rígido sin taco.TalalgiaTalalgiaCon ecografía puede verse líquido Con ecografía puede verse líquido en el triángulo graso de Kager y en el triángulo graso de Kager y bursitis retrocalcánea; puede haber bursitis retrocalcánea; puede haber engrosamiento local de la piel, TCS engrosamiento local de la piel, TCS y del TA cerca del borde y del TA cerca del borde posterosuperior del calcáneo. posterosuperior del calcáneo.

Plantar delgadoPlantar delgado

Plantar delgadoPlantar delgado

Plantar delgadoPlantar delgado

Plantar delgadoPlantar delgado

rotura del TA con plantar delgado intactorotura del TA con plantar delgado intacto

Rotura del Aquiles con plantar delgado intactoRotura del Aquiles con plantar delgado intacto

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE

Fascitis plantar:Inflamación de la aponeurosis Inflamación de la aponeurosis superficialsuperficial

TalalgiaTalalgia

Asociada a espolón calcáneoAsociada a espolón calcáneo

Hipoecoica, engrosada Hipoecoica, engrosada (> 4 mm), líquido(> 4 mm), líquido

En este corte longitudinal sobre la fascia plantar de ambos pies, se observa en la imagen derecha, un claro engrosamiento en relación a la fascia contralateral sana.

Neuroma de Morton

Un neuroma es el engrosamiento del tejido de un nervio que puede desarrollarse en distintas partes del cuerpo. El neuroma mas común en el pie es el Neuroma de Morton, el cual aparece en la base del tercer y cuarto dedo. También denominado fibrosis perineural del nervio digital plantar es una causa relativamente frecuente de dolor intenso y parestesias en el antepie. Ante la sospecha de esta lesión, la ecografía puede facilitar su diagnóstico observándose una imagen hipoecoica de forma oval con un centro hiperecoico.