drs. l. nombela. a vega, p. ruiz clínica puerta de hierro hospital...

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Drs. L. Nombela. A Vega, P. Ruiz Clínica Puerta de HierroHospital Ruber InternacionalMadrid

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

• Es una especialidad que utiliza técnicas de tratamiento, minimamente invasivas a través de la navegación endovascular,– Denominaciones:

Neurorradiología IntervencionistaCirugía endovascularCirugía minimamente invasivaTerapéutica endovascular

– Embolizaciones– Especilidad independiente:

• ACE´s

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Serbinenko: Utilización de balones

Años: setenta

G. Gugliemi, F. Viñuela: Utilización de Espirales GDC

Década de los 90

J.J Moret. Balones largablesdecada 80

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Indicaciones:– Ictus.

• Hemorragico• Isquemico

– MAV– Ateromatosis– Otros

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

•Ictus Hemorragico

HSA

Hemorragía intraparequimatosa

H. S. A.INCIDENCIA: -

10/ 100.000 Hbts/año-36-40% Muerte-18% morbilidad permanente-30-40% sin deficit

Aneurisma cerebral

H. S. A.COMPLICACIONES:

.-Resangrado (30%)4- 14 dias (70% mortalidad)50% resangran en 6 meses

.-Vasoespamo (15- 60%)3-15 dia (30% sint clinica)

.-HidrocefaliaColaboración Multidisciplinar

Neurorradiologia

Neurocirugía

UCI

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

• MULTIPLES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

– New England Journal of Medicine 2006; 355:928-939

• INTERNATIONAL SUBARACHNOID ANEURYSM TRIAL (ISAT)

• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling

» Lancet 2002;360:1267-74» Lancet 2007;

ISAT (International SubarachnoidAneurysm Trial)

• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling Lancet 2002;360:1267-74

– CONCLUSIONES:• Reducción en 6,9% ( 22,6% relativo) de

morbilidad y mortalidad a 1 año• Discreta mayor tasa de resangrado

postratamiento en endovascular

Aneurismas cerebrales• Anatomía patológica

– Defecto de capa media– Protusión por el defecto de la intima y adventicia– Morfología variables– Gran variabilidad anatómica– Diferentes localizaciones

Aneurismas cerebrales• Defecto mural focal

– Aneurismas saculares• Defecto mural segmentario

– Aneurismas fusiformes

Diferente evolucionDiferente tratamiento

The Jikei University school of Medicine

EQUIPOS BIPLANOS

EQUIPOS CON PANEL PLANO

SALA DE TERAPEUTICA ENDOVASCULAR

UNIDAD DE NRx INTERVENCIONISTA

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

• ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL Y 3D• Goal estándar • Valoración anatómica• Tamaños • Localización • Valoración de flujos

ANGIOGRAFIA COVENCIONAL Y 3D

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

Angiografia 3D: Valoración anatómica y de resultados

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

Angiografia 3D:endoscopia virtual

MECANOSMOS DE FLUJO EN ANEURISMAS( Tateshima et. Al.)

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

ANGIOGRAFIA: VALORACIÓN HEMODINAMICA

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolización)

Aneurismas cerebralesObjetivo terapéutico

.-Oclusión total del saco y cuello.-Estabilidad en el tiempo.-Trombosis.-Reconstrucción del vaso

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

• TECNICAS DE ABORDAJE:– Punción arterial femoral– Cateterización carótida o vertebral– Microcateterización saco

aneurismático– Implantación coil´s

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

•TECNICAS DE ABORDAJE:

Microcateterización saco aneurismáticoImplantación coil´s

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

Embolización en tiempo real

Aneurismas cerebrales

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales

• La mayor limitación de las técnicas endovasculares simples es la recanalización por: 14-30% según diferentes series– Compactación de los cóil´s– Crecimiento saco

•Mayor en aneurismas grande y cuello ancho•Recanalización estable ¿tratamiento?

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

• EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA– Técnicas asistidas con balón– Técnicas asistidas con stent– Coíl´s biológicos– Hidrocoil´s– Materiales líquidos

Evitar fundamentalmente recanalizaciones

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

Técnicas asistidas con balón• Indicación: aneurismas cuello ancho• Balón temporal a nivel del cuello• Evitar protusión de los coil´s• Mejor empaquetamiento• Elemento de seguridad en caso de ruptura• Mayor complejidad técnica• Mayor morbilidad• No indicación en tratamiento agudo

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

Técnicas asistidas con balón

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTIndicaciones:

A. cuello anchoA. FusiformesA. Disecantes

Objetivos:Mejor empaquetamientoCambio de flujoReconstrucción arterial

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)

TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTTipos de stent

AutoexpandiblesBostonCordisEV3

Balón expandiblesMicrus

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE

NEUROFORM y COIL´s

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT

DERIVADORES DE FLUJO

Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales: Derivadores de Flujo

1 año de seguimiento

CAMBIO EN LA ANGULACION DEL VASO PORTADOR. CAMBIOS EN LA HEMODINAMICA REGIONAL

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

• COIL BIOLOGICO: CONCEPTOS– Coil recubierto de polímetro biodegradable– Fibrosis y organización del trombo– Cicatrización del cuello del aneurisma– Evitar recanalización– Reducir efecto masa

Murayama Y., Viñuela F J.Neurosurgery 94:454-463 2001

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)

Estudios experimentales

COIL BIOLOGICO

Coil Biológico

Resultados experimentales

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)

Aneurismas cerebrales complejosCoil biológico

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)

Szikora I. AJNR Feb 2006

Feng L (Uccla) Neurosurgery Clinics 2005

Gonzalez N. (Ucla) AJNR Apr 2005

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

• PROTOCOLO DE MANEJO:• Ingreso en UCI• TAC al ingreso• Angiografía 24-48 horas• Valoración terapéutica

• Tratamiento endovascular• Cirugía

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

• TRATAMIENTO EN AGUDO– Primera opción, si la morfología es adecuada– Entre 24 y 72 horas– Independiente del grado clínico– Mejor utilizar técnicas simple– Mejora resultados clínicos finales en grados altos– Evitar resangrado– Tratamiento del vasoespasmo

angioplastiavasodilatadores

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS ANEURISMAS NO ROTOS

ISUIA. Circulación anteriorRiesgo de ruptura acumulativo en 5 años

<7mm 7-22mm 13-24mm

>25 mm

Carotidaintracave

0 0 3% 6,4%

Ca/CM/CI 0-1,5% 2,6% 14,5% 40%

C POST 2,5%-3,4% 14,5% 18,5% 50%

*Tratamiento endovascular o quirurgico

*Tratamiento o actitud conservadora

*Actitud conservadora

Small size UAs (under 5mm) demonstrated low risk of annual rupture rate (0.8%) and careful therapeutic strategy is necessary .In our institution, therapeutic intervention was recommended for the aneurysm larger than 5mm.We need further morphological , biological, and hemodynamic information to anticipate true risk of the aneurysms.

The Jikey UniversityASNR 2006

ESTUDIO SOBRE MAS DE 800 LESIONES

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

• RESULTADOS (revisión bibliografia)– MORBILIDAD DEFINITVA MEDIA 3-5%– MORTALIDAD MEDIA 1-3,5%– TASA DE RECANALIZACIÓN 14-30%

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

• TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO– Indicado en vasoespasmo sintomatico– Cuando falla tratamiento conservador– ATP en vasoespasmo focal– Perfusión fármacos en vasoespasmo difuso

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA

EXTRACRANEAL.-Ateromatosis carotidea y vertebral

INTRACRANEAL.-Ateromatosis de la vascularizacionintracraneal.-Oclusión aguda de la vascularizacion

intracraneal

CD

CONTROL FINAL CAR DCHA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ICTUS ISQUEMICO