dra. graciela grosso hospital san roque córdoba. enfermedad inflamatoria poliarticular simétrica...

ARTRITIS REUMATOIDEADra. Graciela GrossoHospital San Roque

Córdoba

enfermedad inflamatoria

poliarticular

simétrica crónica

progresiva

ARTRITIS REUMATOIDEA

Distribución

universal

Prevalencia

1% de la població

n general

en nuestro país 0,3 a 0,5%

Incidencia

2-26 casos

nuevos por

10.000 habitantes por año

Sexo

M/V: 2-3:1

Edad de comienzo

Cualquiera

mayor entre 4ª y 6ª década

s

↓ expectativa de vida

↓ 3-10 años

ARTRITIS REUMATOIDEA Epidemiología

ARTRITIS REUMATOIDEAVentana terapéutica

COMIENZO

OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA

PRECOZ ESTABLECIDA ESTADIO FINAL

•Severo deterioro funcional•Daño RX•Discapacidad laboral•Muerte prematura

ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ

• < 4 mesesmuy temprana

• 4 meses a 2 añostemprana

• > 2 añostardía

Fisiopatogenia de la AR

AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta inflamatoria

Anemia

Trombocitosis

Leucocitosis con neutrofilia

↑ VSG

↑Proteína C Reactiva

Los niveles de Proteína C Reactiva tienen

alta correlación con la progresión

radiológica

IgM anti Fc de IgG

Detección

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO

Rose Ragan (aglutinación) 1/32

Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160

Turbidimetría

Nefelometría

ELISA

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO

Sensibilidad Especificidad

AR establecida 60-65 79-81

AR temprana

22-50 81-90

AR precoz- Anticuerpos anticitrulina

Probable rol de los anticuerpos anticitrulina en la patogénesis de AR

AR PRECOZAc Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos

Sensibilidad Especificidad

AR establecida 68-94 90-97

AR temprana

50-80 89-97

AR PRECOZ- FR o Anti-CCP?

Sensibilidad Especificidad

AR establecida

FR 60-65 79-81

Anti-CCP 68-94 90-97

AR temprana

FR 22-50 81-90

Anti-CCP 50-80 89-97

ARTRITIS REUMATOIDEA DEFINIDAPuntaje ≥ 6/10

A. Compromiso articular• 1 articulación grande• 2-10 articulaciones grandes• 1-3 articulaciones pequeñas• 4-10 articulaciones pequeñas• >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña)

01235

B. Serología •FR y antiCCP (-)•FR (+) leve ó antiCCP (+) leve•FR (+) fuerte ó antiCCP (+) fuerte

023

C. Reactantes de fase aguda•VSG y proteína C reactiva normales•VSG ó proteína C reactiva anormales

01

D. Duración de los síntomas•<6 semanas•≥6 semanas

01

Serología +/++

Sí

AR

Duración ≥ 6 sem

RFA anormales

noAR

Serología ++

Sí

AR

Serología +

Duración ≥ 6 sem

RFA anormales

noAR

Sí

Serología ++

Sí

Duración ≥ 6 sem

Sí

AR

RFA anormales

noAR

Serología +

Duración ≥ 6 sem

No

No

noAR

Serología ++

Sí

Duración ≥ 6 sem

Sí

RFA anormales

Sí

AR

Comienzo

No

No Sí Sí

Sí

No

SíNo

No

Sí

No

Sí

SíNo

No

No

No

No

No Sí

No

NoSí

SíNo

No

Sí

No

>10 articulaciones (1 ó + pequeñas)

4-10 art. pequeñas

1-3 art. pequeñas

2-10 art. grandes (no pequeñas)

ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL

Historia Clínica

• Citológico Reactantes de fase aguda Plaquetas

• Enzimas hepáticas• FR- antiCCP• Serología VHC, VHB, HIV, otras• ANA, anti Ro, anti La, otros• TSH. T4libre

Laboratorio

• RX• Ecografía con power doppler• TAC• RMN

Imágenes

• EMG, PPDOtros

ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

OBJETIVOS

Calmar el dolor

Disminuir inflamación

Evitar destrucción articular

Prevenir deformidades

Mejorar calidad de vida

Entrar en remisión y

mantener esta remisión

ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Fármacos utilizados

AINEs- analgésicos

Corticoides

Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)

Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab,

golimumab, certolizumab pegol

Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab

ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Acuerdo en usar drogas modificadoras de la enfermedad desde el comienzo

CUÁL???

FASE I Contraindicaciones para MTX

Diagnóstico AR

↓ o ↑ dosis corticoides

↓ tiempo

metotrexato

leflunomida o sulfasalazina

Objetivo del tratamiento → remisión clínica si no puede lograrse → ↓ actividad de la

enfermedad

sí

continuar

Objetivo alcanzado

entre 3-6 mesesno

falla Fase I

pasar a

Fase II

FASE II

Inadecuada respuesta en

FASE I

2do DMARD leflunomida

sulfasalazina o MTX como

monoterapia o combinados

(con o sin corticoides)

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FR y antiCCP ↑↑

↑↑actividaddaño artic temprano

Objetivo alcanzado entre

3-6 meses

sícontinuar

noAgregar biológico

(especialmente anti-TNF)

Objetivo alcanzado entre

3-6 meses

sí

continuar

nofalla Fase

IIpasar a

Fase III

FASE III

Inadecuada respuesta en Fase II

Biológico

+/-

DMARD

Cambiar el biológico:• pasar a un 2do anti-TNF (+ DMARD) • reemplazar el anti-TNF

por: Abatacept (+ DMARD)

o, Rituximab (+ DMARD)

o, Tocilizumab (+/-

DMARD)

Objetivo alcanzado entre 3-6

meses

sí continuar

no

ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Rehabilitación

OrtopédicoFérulas, otros aparatos de sostén

Quirúrgico Sinovectomía, artrodesis, artroplastia

ARTRITIS REUMATOIDEAControles de evolución

Establecer actividad

Establecer discapacidad

Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias

Vacunas

Prevención y tratamiento para osteoporosis

Evaluación cardiovascular

ARTRITIS REUMATOIDEAconclusiones

Enfermedad inflamatoria crónica

poliarticular, simétrica, progresiva

Dejada a su evolución natural produce

deformidades y discapacidad severa

Un tratamiento precoz puede reducir el daño

articular en forma sostenida