dra. elizabeth ojeda b. servicio patología del desarrollo h.n.g.a.i

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

Dra. Elizabeth Ojeda B.Servicio Patología del Desarrollo

H.N.G.A.I.

ESPASTICIDAD Incidencia y

trascendencia elevada en niños y adultos.

Afecta a la calidad de vida del paciente y de la familia.

Valoración individualizada.

Tratamiento precoz por unidades especializadas y equipo multidisciplinario

fibras alfa

fibra Ia

interneurona inhibitória

músculo flexor (+) músculo

extensor (-)

ESPASTICIDAD

ETIOLOGIAo Parálisis cerebral (70-

80%).o TEC (13-20% en

moderado grave)o ACV(20-30%)o Esclerosis múltiple(84%)o Anoxiao Enferm.

Neurodegenerativas: ELA

TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL

Espástica: Cuadriplejia Diplejia…. Hemiplejia Doble Hemiplejia

Discinética: Distónica Coreoatetoide

Atáxica Hipotónica Mixta

EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD

MÚSCULO

1.- ESPASTICIDAD

2.- ACTITUD VICIOSA

3.- RETRACCIÓN MUSCULAR

4.-DEFORMIDADES OSTEARTICULARES

el tono muscular

Desequilibrio muscular

Crecimiento desigual agonistas-antagonistas

EFECTOS DE LA ESPASTICIDADNO DESEADOS Posturas inadecuadas y

contracturas Dificulta la movilidad• Altera los movimientos

voluntarios Trastorna los patrones

motores Dolor ante los movimientos

y estiramientos Espasmos durante el sueño Limita las AVD

BENEFICIOSOS El tono extensor

aumentado puede contribuir a la bipedestación

IMPACTO DE LA ESPASTICIDADESPASTICIDAD

CAPACIDAD FUNCIONAL LIMITADA

INACTIVIDAD

DECUBITO

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

TROMBOFLEBITIS

INFECCIONES RESPIRATORIAS

PERDIDA DE FUERZA

AISLAMIENTO SOCIAL

PROBLEMAS VESICAL O INTESTINAL

OSTEOPOROSIS

CONTRACTURAS

MAYOR DISCAPACIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADEQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

PediatraFamilia y

cuidadores

PACIENTE ESPASTICO

Equipo Rehabilitación:

FisiatraFisioterapeutaT. Ocupacional

T. Lenguaje

Psicólogo

Neuropediatra

Neurólogo

Neurocirujano

Cirujano ortopédico

Técnico ortopédicoTrabajador social

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADCONSIDERACIONES PREVIAS ¿Impide la funcionalidad o

autonomía? ¿Es dolorosa? ¿Qué tratamientos se han

empleado y con que resultado

TENER EN CUENTA Gravedad del problema Alcance: Local vs

generalizado Costo-beneficio y Riesgo-

beneficio Limitaciones y efectos

adversos del tratamiento Estado general del

paciente Objetivos terapéuticos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ESPASTICIDAD

FOCAL GENERALIZADA

FARMACOS ORALES:

• DIAZEPAM• BACLOFENO• TIZANIDINA

• DANTROLENO• OTROS

BACLOFENO INTRATECAL

TOXINA BOTULÍNICA (COADYUVANTE)

TOXINA BOTULINIC

A

FALLO

FOCALIZAR EN GRUPOS

MUSCULARES CONCRETOS

TOXINA BOTULÍNICA

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

TOXINA BOTULINICA: HISTORIA

• Palabra griega botulus• 1820 (Kerner): Describió cuadro que se aproximaba al

Botulismo • 1895 (Bélgica): Emile Pierre Marie Van Ermengen identificó al

bacillus botulinus.• 1920 (Dr. Herman Sommer): Aisló y desarrolló la toxina• 1949 (Burgen): Descubrió el mecanismo de acción• 1950(Dr. Vernon Brooks): La usó con fines médicos• 1977 (Dr. Alan Scott): Tratamiento de estrabismo• 1987 (Dra. Jean Carruthers): mejoría de la arruga dinámica

interciliar• La FDA aprobó su uso en el tratamiento de estrabismo, 1985

en el blefaroespasmo y en 1989 el uso de TBA de Allergan.• 1999, una editorial del New England Journal of Medicine :“Un

veneno para el hombre: aplicaciones clínicas de la toxina botulínica” proporcionó ejemplos de diferentes usos históricos, como el alivio de la espasticidad de los MMII. ver mas....

ToxinaProgenitoraNH2

150 kDa

COOH

50 kDa

Toxinaactiva

100 kDa

S S

S S

L

H

Zn

ESTRUCTURA QUIMICA DE LA TOXINA BOTULINICA

MECANISMO DE ACCION

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

Recomendación A

Amplias ventajas: Mejora espasticidad en ms

infiltrados y movilidad residual de antagonistas.

Mejora función de la mano en AVD, higiene, postura y dolor

Facilidad uso en pacientes ambulatorios

Razonable duración efecto, fácil dosificación personalizada

• Reversibilidad efecto en caso de respuesta inadecuada

Escasez efectos secundarios

Eficacia independiente de etiología

Permite combinación con otras terapias

• Uso precoz permite evitar y/o reducir complicaciones de la espasticidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Reducción de la hipertonía que interfiere en la función

• Mejorar patrones posturales

• Facilitar el crecimiento del ms. y prevenir deformidades

• Coadyuvar el tratamiento de la rehabilitación, adaptación y uso de ortesis

Mejorar AVD Mejorar la calidad de vida, autoestima y/o confort Facilitar el manejo diario del niño por el cuidador

Calderón G. 2002 Desloovere K.2007 Awaaad Y. 2004 Garcés K. 2005

CRITERIOS DE SELECCION

• Espasticidad local o regional que lleve a una limitación funcional.

• Objetivos de tratamiento consensuados previamente.

• Paciente en programa de rehabilitación regular y monitoreado.

• Espasticidad interfiere en el aprendizaje de funciones básicas y dificulta el crecimiento y desarrollo.

• Espasticidad que produce deformidad dinámica.

• Otras indicaciones

Bjomson K. 2007- Esquenazi A 2004-Graham HK. 2000-Koman LA.2003-Scholtes V.2007

Indicación en MS

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

La espasticidad solo debe tratarse si interfiere con:• La función• La posición• La higiene• El confort (dolor)

MOMENTO IDEAL DE LA INFILTRACION: Caso definido, con objetivos consensuados Terapia de rehabilitación asegurada y seguimiento

La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la

elección del tratamiento

CONTRAINDICACIONES

POTENCIALES LIMITANTES

DEL EFECTO CLÍNICO

• Deformidades articulares y óseas

• Contracturas fijas

• Falta de cooperación de la familia y del paciente

• Evaluación clínica deficiente y/o mala técnica de aplicación

Alergia conocida al fármaco.

• Infección en el sitio de inyección.

• Embarazo o lactancia.

• Enfermedades Neuroms o degenerativas.

• Coagulopatía asociada.

• En contracturas fijas .

• Pacientes del grupo IV o V en GMFCS con problemas de deglución.

• Uso de aminoglucósidos.

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Leves y moderados (1)

Dolor, debilidad local y debilidad generalizada: 2.3% Caídas: 9.3%

Graves (2)

Disfagia, disnea/insuficiencia respiratoria En < de 16 años, dosis 6.25-32 U/Kg.

Formación de Ac.: 0.6 a 1.3%

FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS POR TBA SEGÚN GRADO DE GMFCS

(1) -Wenzel 2007 (2)-Reporte FDA 2008

PRODUCTOS BIOLÓGICOSElaborados con sustancias o principios activos

de origen biológico como microorganismos , órganos y/o tejidos de origen vegetal o animal

Su método de cultivo y elaboración es propia del fabricante lo que le confiere un perfil único de eficacia, seguridad e

inmunogenicidad.

Comparación: Comparabilidad : Biosimilar

PRODUCTOS QUÍMICOSElaborados con sustancias o principios activos

provenientes de procesos químicos.

Su método de síntesis y elaboración esta descrito en farmacopeas permitiendo la

estandarización de sus propiedades y perfil clínico

Comparación: Bioequivalencia: BioequivalentesProducen el mismo efecto terapeutico

PRODUCTOS BIOLÓGICOS

TOXINAS BOTULINICASToxinas disponibles en Latinoamérica

• No son biosimilares, dosis establecida individualmente, contar con una tabla

para cada preparación.Guía Espasticidad 2007

ALERTA FDA

L a FDA anunció un cambio de prescripción(nombre del activo) para las

distintas marcas comercializadas en el mercado estadounidense

DOSIFICACION SEGÚN LOS PATRONES DE ESPASTICIDAD

Dosis máximas sugeridas*

Edad 6 meses: peso > a 6 kgDosis de TBA en < de 1 año: 6,5 U/Kg.Mayores de 1 año: 8 U/Kg.Mayores de 1 año: 10 U/Kg. En MMIILa dosis máxima depende del Nº de ms a inyectar por los kg de pesoUn nivel: 5-10. Dos niveles: 12-16 Multinivel: 20-25 U/kg

PESO (Kg) Dosis Máxima Total (U/Kg)

Dosis Máxima por sesión

Menos de 12 6-8 100 U

Entre 12-16 12-15 200 U

Entre 16-20 15-18 300 U

Entre 20-26 15-18 400 U

Más de 26 15-18 400-600 U

*Válida para BOTOX

MODIFICADORES DE DOSIS

Parámetros:• Masa muscular• Grado de tono: Ashworth y escala de Tardieu modificada• Resultados obtenidos en infiltraciones previas y severidad

neurológica

PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO SUPERIOR

LinkNE

PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO INFERIOR

LinkNE

PROCEDIMIENTO DE INFILTRACION CONSENTIMIENTO INFORMADO CALCULAR DOSIS TECNICA DE SEDACION ASISTENCIA

ELECTROMIOGRÁFICA EFECTO CLINICO: 2do-3er día EFECTO MAXIMO: 2 semanas REPETIR PROCEDIMIENTO: 3er

mes (Ac)

PREPARACION Y DILUCIONDiluyente Dosis /0,1

ml

1,0 ml 10 U.

2,0 ml 5 U.

4,0 ml 2,5 U.

2-8º x 4 horas

CONCLUSIONES

El grado de recomendación más elevado es el de TOXB (A)

Cada vez es más creciente su uso en el tratamiento de la espasticidad, tanto en niños como en adultos.

Los efectos demostrados y la sencillez en su aplicación han incrementado su uso.

Información clara de expectativas-objetivos a paciente, familiares y cuidadores.

Consentimiento Informado.

CONCLUSIONES

Fisioterapia y uso de ortesis deben instaurarse inmediatamente, tras la infiltración de toxina.

El baclofen, tizanidina y dantroleno , pueden asociarse a toxina.

Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad.

Baclofeno intratecal es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores.

La cirugía es la terapia con grado más bajo de recomendación.

GRACIAS