dra. elizabeth ojeda b. servicio patología del desarrollo h.n.g.a.i
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MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA
Dra. Elizabeth Ojeda B.Servicio Patología del Desarrollo
H.N.G.A.I.
ESPASTICIDAD Incidencia y
trascendencia elevada en niños y adultos.
Afecta a la calidad de vida del paciente y de la familia.
Valoración individualizada.
Tratamiento precoz por unidades especializadas y equipo multidisciplinario
fibras alfa
fibra Ia
interneurona inhibitória
músculo flexor (+) músculo
extensor (-)
ESPASTICIDAD
ETIOLOGIAo Parálisis cerebral (70-
80%).o TEC (13-20% en
moderado grave)o ACV(20-30%)o Esclerosis múltiple(84%)o Anoxiao Enferm.
Neurodegenerativas: ELA
TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL
Espástica: Cuadriplejia Diplejia…. Hemiplejia Doble Hemiplejia
Discinética: Distónica Coreoatetoide
Atáxica Hipotónica Mixta
EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD
MÚSCULO
1.- ESPASTICIDAD
2.- ACTITUD VICIOSA
3.- RETRACCIÓN MUSCULAR
4.-DEFORMIDADES OSTEARTICULARES
el tono muscular
Desequilibrio muscular
Crecimiento desigual agonistas-antagonistas
EFECTOS DE LA ESPASTICIDADNO DESEADOS Posturas inadecuadas y
contracturas Dificulta la movilidad• Altera los movimientos
voluntarios Trastorna los patrones
motores Dolor ante los movimientos
y estiramientos Espasmos durante el sueño Limita las AVD
BENEFICIOSOS El tono extensor
aumentado puede contribuir a la bipedestación
IMPACTO DE LA ESPASTICIDADESPASTICIDAD
CAPACIDAD FUNCIONAL LIMITADA
INACTIVIDAD
DECUBITO
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
TROMBOFLEBITIS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
PERDIDA DE FUERZA
AISLAMIENTO SOCIAL
PROBLEMAS VESICAL O INTESTINAL
OSTEOPOROSIS
CONTRACTURAS
MAYOR DISCAPACIDAD
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADEQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
PediatraFamilia y
cuidadores
PACIENTE ESPASTICO
Equipo Rehabilitación:
FisiatraFisioterapeutaT. Ocupacional
T. Lenguaje
Psicólogo
Neuropediatra
Neurólogo
Neurocirujano
Cirujano ortopédico
Técnico ortopédicoTrabajador social
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADCONSIDERACIONES PREVIAS ¿Impide la funcionalidad o
autonomía? ¿Es dolorosa? ¿Qué tratamientos se han
empleado y con que resultado
TENER EN CUENTA Gravedad del problema Alcance: Local vs
generalizado Costo-beneficio y Riesgo-
beneficio Limitaciones y efectos
adversos del tratamiento Estado general del
paciente Objetivos terapéuticos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ESPASTICIDAD
FOCAL GENERALIZADA
FARMACOS ORALES:
• DIAZEPAM• BACLOFENO• TIZANIDINA
• DANTROLENO• OTROS
BACLOFENO INTRATECAL
TOXINA BOTULÍNICA (COADYUVANTE)
TOXINA BOTULINIC
A
FALLO
FOCALIZAR EN GRUPOS
MUSCULARES CONCRETOS
TOXINA BOTULÍNICA
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A
TOXINA BOTULINICA: HISTORIA
• Palabra griega botulus• 1820 (Kerner): Describió cuadro que se aproximaba al
Botulismo • 1895 (Bélgica): Emile Pierre Marie Van Ermengen identificó al
bacillus botulinus.• 1920 (Dr. Herman Sommer): Aisló y desarrolló la toxina• 1949 (Burgen): Descubrió el mecanismo de acción• 1950(Dr. Vernon Brooks): La usó con fines médicos• 1977 (Dr. Alan Scott): Tratamiento de estrabismo• 1987 (Dra. Jean Carruthers): mejoría de la arruga dinámica
interciliar• La FDA aprobó su uso en el tratamiento de estrabismo, 1985
en el blefaroespasmo y en 1989 el uso de TBA de Allergan.• 1999, una editorial del New England Journal of Medicine :“Un
veneno para el hombre: aplicaciones clínicas de la toxina botulínica” proporcionó ejemplos de diferentes usos históricos, como el alivio de la espasticidad de los MMII. ver mas....
ToxinaProgenitoraNH2
150 kDa
COOH
50 kDa
Toxinaactiva
100 kDa
S S
S S
L
H
Zn
ESTRUCTURA QUIMICA DE LA TOXINA BOTULINICA
MECANISMO DE ACCION
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A
Recomendación A
Amplias ventajas: Mejora espasticidad en ms
infiltrados y movilidad residual de antagonistas.
Mejora función de la mano en AVD, higiene, postura y dolor
Facilidad uso en pacientes ambulatorios
Razonable duración efecto, fácil dosificación personalizada
• Reversibilidad efecto en caso de respuesta inadecuada
Escasez efectos secundarios
Eficacia independiente de etiología
Permite combinación con otras terapias
• Uso precoz permite evitar y/o reducir complicaciones de la espasticidad.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Reducción de la hipertonía que interfiere en la función
• Mejorar patrones posturales
• Facilitar el crecimiento del ms. y prevenir deformidades
• Coadyuvar el tratamiento de la rehabilitación, adaptación y uso de ortesis
Mejorar AVD Mejorar la calidad de vida, autoestima y/o confort Facilitar el manejo diario del niño por el cuidador
Calderón G. 2002 Desloovere K.2007 Awaaad Y. 2004 Garcés K. 2005
CRITERIOS DE SELECCION
• Espasticidad local o regional que lleve a una limitación funcional.
• Objetivos de tratamiento consensuados previamente.
• Paciente en programa de rehabilitación regular y monitoreado.
• Espasticidad interfiere en el aprendizaje de funciones básicas y dificulta el crecimiento y desarrollo.
• Espasticidad que produce deformidad dinámica.
• Otras indicaciones
Bjomson K. 2007- Esquenazi A 2004-Graham HK. 2000-Koman LA.2003-Scholtes V.2007
Indicación en MS
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA
La espasticidad solo debe tratarse si interfiere con:• La función• La posición• La higiene• El confort (dolor)
MOMENTO IDEAL DE LA INFILTRACION: Caso definido, con objetivos consensuados Terapia de rehabilitación asegurada y seguimiento
La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la
elección del tratamiento
CONTRAINDICACIONES
POTENCIALES LIMITANTES
DEL EFECTO CLÍNICO
• Deformidades articulares y óseas
• Contracturas fijas
• Falta de cooperación de la familia y del paciente
• Evaluación clínica deficiente y/o mala técnica de aplicación
Alergia conocida al fármaco.
• Infección en el sitio de inyección.
• Embarazo o lactancia.
• Enfermedades Neuroms o degenerativas.
• Coagulopatía asociada.
• En contracturas fijas .
• Pacientes del grupo IV o V en GMFCS con problemas de deglución.
• Uso de aminoglucósidos.
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Leves y moderados (1)
Dolor, debilidad local y debilidad generalizada: 2.3% Caídas: 9.3%
Graves (2)
Disfagia, disnea/insuficiencia respiratoria En < de 16 años, dosis 6.25-32 U/Kg.
Formación de Ac.: 0.6 a 1.3%
FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS POR TBA SEGÚN GRADO DE GMFCS
(1) -Wenzel 2007 (2)-Reporte FDA 2008
PRODUCTOS BIOLÓGICOSElaborados con sustancias o principios activos
de origen biológico como microorganismos , órganos y/o tejidos de origen vegetal o animal
Su método de cultivo y elaboración es propia del fabricante lo que le confiere un perfil único de eficacia, seguridad e
inmunogenicidad.
Comparación: Comparabilidad : Biosimilar
PRODUCTOS QUÍMICOSElaborados con sustancias o principios activos
provenientes de procesos químicos.
Su método de síntesis y elaboración esta descrito en farmacopeas permitiendo la
estandarización de sus propiedades y perfil clínico
Comparación: Bioequivalencia: BioequivalentesProducen el mismo efecto terapeutico
PRODUCTOS BIOLÓGICOS
TOXINAS BOTULINICASToxinas disponibles en Latinoamérica
• No son biosimilares, dosis establecida individualmente, contar con una tabla
para cada preparación.Guía Espasticidad 2007
ALERTA FDA
L a FDA anunció un cambio de prescripción(nombre del activo) para las
distintas marcas comercializadas en el mercado estadounidense
DOSIFICACION SEGÚN LOS PATRONES DE ESPASTICIDAD
Dosis máximas sugeridas*
Edad 6 meses: peso > a 6 kgDosis de TBA en < de 1 año: 6,5 U/Kg.Mayores de 1 año: 8 U/Kg.Mayores de 1 año: 10 U/Kg. En MMIILa dosis máxima depende del Nº de ms a inyectar por los kg de pesoUn nivel: 5-10. Dos niveles: 12-16 Multinivel: 20-25 U/kg
PESO (Kg) Dosis Máxima Total (U/Kg)
Dosis Máxima por sesión
Menos de 12 6-8 100 U
Entre 12-16 12-15 200 U
Entre 16-20 15-18 300 U
Entre 20-26 15-18 400 U
Más de 26 15-18 400-600 U
*Válida para BOTOX
MODIFICADORES DE DOSIS
Parámetros:• Masa muscular• Grado de tono: Ashworth y escala de Tardieu modificada• Resultados obtenidos en infiltraciones previas y severidad
neurológica
PROCEDIMIENTO DE INFILTRACION CONSENTIMIENTO INFORMADO CALCULAR DOSIS TECNICA DE SEDACION ASISTENCIA
ELECTROMIOGRÁFICA EFECTO CLINICO: 2do-3er día EFECTO MAXIMO: 2 semanas REPETIR PROCEDIMIENTO: 3er
mes (Ac)
PREPARACION Y DILUCIONDiluyente Dosis /0,1
ml
1,0 ml 10 U.
2,0 ml 5 U.
4,0 ml 2,5 U.
2-8º x 4 horas
CONCLUSIONES
El grado de recomendación más elevado es el de TOXB (A)
Cada vez es más creciente su uso en el tratamiento de la espasticidad, tanto en niños como en adultos.
Los efectos demostrados y la sencillez en su aplicación han incrementado su uso.
Información clara de expectativas-objetivos a paciente, familiares y cuidadores.
Consentimiento Informado.
CONCLUSIONES
Fisioterapia y uso de ortesis deben instaurarse inmediatamente, tras la infiltración de toxina.
El baclofen, tizanidina y dantroleno , pueden asociarse a toxina.
Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad.
Baclofeno intratecal es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores.
La cirugía es la terapia con grado más bajo de recomendación.
GRACIAS