dra. amira yazmin cortes medina oncologa pediatra
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URGENCIAS ONCOLOGICAS
DRA. AMIRA YAZMIN CORTES MEDINA
ONCOLOGA PEDIATRA
INTRODUCCION
Puede ocurrir en cualquier momento del cuidado de un niño con cáncer. Manifestación inicial del Ca
Al momento del diagnostico
Consecuencia del tratamiento
Al momento de progresión o recaída.
Identificar la emergencia, clasificarla y tratarla con la mayor rapidez y de forma adecuada.
CLASIFICACION POR SISTEMAS
CARDIOTORACICAS ABDOMINALES
GENITOURINARIAS METABOLICAS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
URGENCIAS CARDIOTORACICAS
SX MEDIASTINO SUPERIOR.
SX. VENA CAVA SUPERIOR.
DERRAME PERICARDICO Y PLEURAL.
TAMPONADE.
HEMOPTISIS MASIVA.
NEUMOTORAX O NEUMOMEDIASTINO.
SX ATRA.
MASA MEDIASTINAL
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Y SINDROME MEDIASTINAL SUPERIOR.
SVCS SMS
COMPRESION.
OBTRUCCION
TROMBOSIS
COMPRESION TRAQUEAL.
COEXISTE CON SVCS
SINDROME DE VENA CAVA
-NIÑOS: COMPRESION TRAQUEAL ( TOS, SIBILANCIAS, DISNEA) ( ESTRIDOR?)
DRENAJE DEL FLUJO SANGUÍNEO VENOSO PROVENIENTE DE LA CABEZA, CUELLO,
EXTREMIDADES SUPERIORES Y
ZONA SUPERIOR DEL TÓRAX.
CX (AGUDO / SUBAGUDO) : DISNEA, ORTOPNEA, TUMEFACCION FACIAL Y CUELLO, RUBICUNDEZ, VERTIGO, SINCOPE, PALIDEZ SUBITA, INGURGITACION YUGULAR, PULSOS PARADOJICOS,
EDEMA Ms TORACICOS. ANSIEDAD. DERRAME PLEURAL.
-COMPRESION VCS POR MASA -MEDIASTINAL ANTERIOR
FCTE : LNH, EH, LLARARO : TGM, NB,
TIMOMA, TNEPOCLUSION CVC
SVCS Y SMS
SVCS descrito por primera vez en 1757.
Se reconoció en los niños y adolescentes en 1983 (150)
Causa primaria mas común de SVCS en niños fue CANCER
Otras causas: Trombosis por cirugía cardiovascular
Granuloma mediastinal
Histoplasmosis
Trombosis venosa de CVC
Clínicamente indistinguibles del CA
SVCS Y SMS.Incidencia de masa mediastinal y SVCS en St. Jude
Diagnostico. No de pac.
Masa mediastinal (%)
SVCS con masa mediastinal (%)
LLA 1464 130 (8.4) 6 (4.6)
LMA 392 9 (2.3) 0
LH 333 102 (30.6) 2 (2)
LNH 330 230 (69.7) 8 (3.4)Neuroblastoma 332 69 (20.8) 3 (4.3)
T. cel. Germinales.
114 10 (8.8) 2 (20)
Sarcomas. 696 26 (3.7) 3 (11)
Fisiopatología
La VCS es un vaso delgado y con baja presión intraluminal
Rodeada de ganglios linfáticos y el timo
La compresión causa estasis venosa ---- coágulos
Pericardio, vasos colaterales se llenan de tumor y/o coagulo
Compresión, edema y los coágulos disminuyen el flujo aéreo traqueal y reducen el retorno venoso de cabeza, cuello y tórax superior------ signos y síntomas SVCS y SMS
La tráquea y el BPD son mas débiles y compresibles
Signos y síntomas mas claros en niños
Signos y Síntomas
Disnea
Tos
Disfagia
Ortopnea
Estridor
Ansiedad, confusión, letargia, cefalea, alt. Visual y síncope
Edema, plétora, cianosis facial, cuello y extremidades superiores
Red venosa torácica y cervical
Inyección conjuntival y edema
Derrame pleural y pericárdico
RAPIDA EVOLUCION!!!
Abordaje diagnóstico
Rx de tórax
TAC de tórax (en prono --supino no)
ECG
Biopsia (menor invasividad)
Evitar sedación y anestesia general
Evitar posición supino y fetal
Sedación/anestesia y SVCS:
Disminución de movimiento caudal de diafragma.
Disminución de tono muscular.
Incremento de presión abdominal
Relajación de musculo liso bronquial. Disminución
volumen pulmonar.
Intubación muy difícil.
Falla respiratoria
Abordaje:SVCS / SMS
MASA TORACICA.
DX TTO.
NO DX.
DX DIFERENCIAL
ANESTESIA LOCAL
GANGLIOAMO.
DX TTO
NO DX
ANESTESIA
ALTO RIESGOBAJO RIESGO
BIOPSIA
TRATAMIENTO
Tratamiento
Oxigeno suplementario.
Semi-fowler
Monitoreo continuo.
LIV: menores de 2500 ml/m2.
Diurético.
Control estricto de líquidos.
Laboratorios completos.
RT (tx tradicional)
SLT
No diagnostico --- recaidas
QT
Esteroides
Ciclofosfamida
Antraciclinas
Confundir Dx (Bx antes de 48hr)
DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO.
DERRAME: A UN ESPACIO VIRTUAL
EXUDADO
TRASUDADO
Prot: > 2.5 gr/dl, dens > 1.015. cel. Inf.
Respuesta simpática a la presencia de tumor en tórax o abdomen.
Recurrente en estadios avanzados
DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO
SINTOMAS: disnea, ortopnea, dolor torácico y tos
Pericardiocentesis o toracocentesis: tratamiento y diagnostico Citología de liquido, cultivo, tinción gram, marcadores biológicos.
Estadios avanzados: derrames recurrentes
Diagnostico: Radiografía
Ultrasonido
TAC
DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO
Tratamiento: (paliativo) Punciones repetidas
Catéter percutáneo
Agentes esclerosantes:
Talco: 93 % éxito.
Bleomicina: 60 U/m2.
Cisplatino: 100- 200 mg/m2.
Pleurectomia o pericardiectomia quirúrgica.
TAMPONADE CARDIACO
Compresión cardiaca por acumulacion de liquido en pericardio
Infiltración leucémica, inflamación, infección pericárdica, fibrosis constrictiva (RT), tumor (trombo por T. Wilms)
Pericarditis o miocarditis infecciosa es la causa mas frecuente de tamponade en niños con cáncer (inmunocompromiso)
SyS: tos, dolor torácico, disnea, hipo, dolor abdominal, taquicardia, cianosis, hipotensión, pulsos paradójicos,
TAMPONADE CARDIACO
Tratamiento: Medidas de soporte (posición,
O2), diuréticos contraindicados Tx definitivo (derrame) drenaje
guiado por ecocardiografía Tx mas invasivo: pericardiotomia
o ventana pericárdica.
HEMOPTISIS MASIVA
En general los tumores pediátricos no causan hemoptisis
La causa mas común de hemoptisis leve es la epistaxis
Aspergilosis pulmonar invasiva es la causa mas común de hemoptisis masiva en oncopediatria (LLA)
Tratamiento: Objetivo: prevenir asfixia (Intubación)
Colocarse sobre lado con hemorragia.
Corregir trastornos de coagulación.
Embolismo arterial.
Broncoscopia. Lobectomia
URGENCIAS ABDOMINALES
Urgencias abdominales no comunes se presentan en niños con cáncer: Esofagitis, hemorragia gástrica, tiflitis, absceso perirectal,
pancreatitis hemorrágica, hepatomegalia masiva.
Las causas son: Hemorragia, obstrucción mecánica, perforación e inflamación.
El dolor es el síntoma principal. Anamnesis del dolor: localización, tipo, tiempo, estado del tumor,
medicamentos recientes, historia quirúrgica.
Dx diferencial de dolor abdominal en oncopediatria.
Constipacion
VCR
Narcoticos
Amitriptilina
Compresion nerviosa
Ganglios retroperitoneales
Inflamacion Apendicitis
Tiflitis/ Colitis
Ulceración
Distensión Ascitis
Tumor primario
Linfoma
Sarcoma
Neuroblastoma
T. Wilms
T. germinal
Hepatoesplenomegalia
Dolor referido Neumonitis
Derrame pleural
T. pleural o pulmonar
T. retroperitoneal.
HEMORRAGIA G-I.
Varices esofágicas. Histiocitosis de cel. Langerhans, Tumores refractarios con compresión
de vena porta, hipertensión portal, hepatitis viral crónica,
Manejo: Elevación de la cabeza.
Recuperar volumen circulante.
Corregir tiempos de coagulación.
Antimicrobianos
Lavado gástrico
Endoscopia. (ligadura de varices o escleroterapia)
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO:
HEMATEMESIS Y MELENA: resultado de epistaxis o mucositis orofaringea.
Causas: múltiples punciones y procedimientos, ulceras, altas dosis de esteroides, QT, RT ------ gastritis y ulceras
Manejo medico: Bloqueadores H2
Inhibidores de la bomba de protones
Antiácidos
Lavado gástrico
Corregir alteraciones de coagulación
Endoscopia
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO:
INFECCIONES CON: Clostridium difficile, Cryptosporidium, Hongos --- sangre
Colitis neutropenica.
Intususcepción por tumor, cirugía o absceso --- sangrado
Hemorroides y fisuras.
Raramente causan perdidas significativas
Tratamiento: Corregir neutropenia, alteraciones en coagulación
Antibióticos de amplio espectro.
OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL:
Obstrucción por tumor primario: Burkitt.
CA colon.
Sarcomas
Teratoma presacro.
Dx diferencial: VCR, íleo, intususcepción.
Tratamiento: quirúrgico, descompresivo, SNG.
COLITIS NEUTROPENICA:
En ileo terminal y ciego.
Secundaria a QT
LLA: 6% en la inducción
Patógenos: Pseudomonas, E. colli, clostridium, candida. Estafiloco, enterococo.
Hongos: 24% autopsias en LLA y tiflitis.
Son mas sensibles la TAC y el USG que la Rx. (falsos negativos: 15, 23 y 48%)
Engrosamiento >10mm: peor pronostico
Diagnostico:
Engrosamiento de pared intestinal.
Neumatosis intestinal.
Criterios quirúrgicos: Sangrado persistente (coagulación normal)
Aire libre en cavidad
Sepsis 2ª a infarto intestinal
Proceso quirúrgico obligado
70-80% manejo medico:
Apendicitis: 0.5 a 1.5 % y sobre todo en pacientes con linfoma o leucemia.
HEPATOMEGALIA MASIVA EN NEUROBLASTOMA:
Estadio IV-S.
QT estándar.
RT urgente.
150 cGy en 3 dias.
URGENCIAS GENITOUTINARIAS
OLIGURIA Y ANURIA Tumor pélvico u abdominal
Sarcoma retroperitoneal
Linfomas
Tumor germinal
Neuroblastoma
QT, antibióticos y antifungicos
Falla postrenal
URGENCIAS GENITOURINARIAS
CISTITIS HEMORRAGICA Disuria, urgencia, frecuencia,
Leucocitos, eritrocitos y coágulos.
Infección por adenovirus, citomegalovirus y poliomavirus
QT: ciclofosfamida, ifosfamida: causa mas común Acroleína: metabolito principal y es toxico al precipitarse en la vejiga
Hemorragia: en horas o meses después de QT
Complicaciones: fibrosis, contracción, reflujo, insuficiencia renal, tumor
Sangrado e inflamación de vejiga
URGENCIAS GENITOURINARIAS
Tratamiento de cistitis hemorrágica inducida por QT: Prevención
Hiperhidratación
Forzar uresis (reducir acumulación de acroleína)
Mercaptoetanolsulfonato de sodio (MESNA)
Si la prevención falla:
Hiperhidratación
Corrección de plaquetas o tiempos
Transfusiones
Sonda Foley para irrigación de vejiga
URGENCIAS NEUROLOGICAS
ALTERACIONES DIRECTAS DEL TUMOR: Compresión medular
Aumento de presión intracraneal
ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TUMOR Metabolismo
Hemostasia
Disfunción orgánica
Toxicidad neurológica por Tx y cuidados de soporte del Cáncer.
URGENCIAS NEUROLOGICAS
HIPERTENSION INTRACRANEAL Interrupción del flujo del LCR por un tumor
en SNC
3 y 4º ventrículos (hidrocefalia obstructiva)
Compresión de cerebelo o tallo (salida por foramen magno)
Etiología: Tumor del SNC
Puede causar herniación.
URGENCIAS NEUROLOGICAS
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL / HERNIACION
NIÑOS MAYORESCEFALEA (Inicial : intermitente)Recurrente, con o sin vómitos, matinalDiplopia, Rigidez cuello Ataxia, VértigoHemiparesia LetargoAlt lenguaje Coma
LACTANTE
Cambio PersonalidadVómitoLetargo
Regresión motoraConvulsionesAumento PC
INFRATENTORIALES ( ASTROCITOMA,
MEDULOBLASTOMA, TUMOR PINEAL )
BUSCAR TRIADA CUSHING DETERIORO RAPIDO
URGENCIAS NEUROLOGICAS
Diagnostico: TAC de cráneo
RNM
Tratamiento: Necesario antes del Dx
Dexametasona, manitol
Intubación orotraqueal
Cirugía: VDVP- tumorectomía
Herniación:
Uncal: Foramen magno: Parálisis de tercer par.
Dilatación pupilar.
Hemiplejia.
Disfunción neurológica descendente y progresiva.
Postura de decorticación, descerebración y finalmente flacidez.
Bradicardia.
Hipertensión.
Alteración respiratoria.
Triada de Cushing.
URGENCIA NEUROLOGICAS
COMPRESIÓN PLEXO VENOSO VERTEBRAL (TUMOR EPIDURAL) → EDEMA MEDULAR
VASOGENO → HEMORRAGIA VENOSA → PERDIDA MIELINA →ISQUEMIA
URGENCIAS NEUROLOGICAS
COMPRESION MEDULAR Compromiso de la integridad de la medula espinal, cono medular y
cauda equina que requiere Tx urgente para disminuir la falla neurológica a largo plazo.
Ocurre en 3-5% al diagnostico
5-10% dolor tórax posterior
Compresión: extensión de tumor paravertebral o a través de la foramina, causando compresión epidural.
TUMOR: Compresión (PVV) edema vasogénico, hemorragia venosa, desmielinizacion y muerte celular por isquemia.
Incidencia de Sx de compresión medular en St Jude
Patología No. de casos (%)
Neuroblastoma 32 (7.9)
Ewing. 30 (17.9)
Osteosarcoma 16 (6.5)
Rabdomiosarcoma 14 (4.9)
E. Hodgkin 8 (2.0)
Sarcoma Tejidos blandos
4 (3.9)
Tumor cel. Germinales.
5 (4.8)
Tumor de Wilms 2 (0.7)
EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
TNEP ESPINAL
EVALUACION:
Dolor (localizado o radicular) 61-80% síntoma mas frecuente.
Disminución de fuerza. (paraplejia o cuadriplejia) Signo mas frecuente (67-80%)
Alteración de esfínter.
tardíos
Hemiplejia, paraplejia
Alteraciones sensoriales
Diagnostico: RMN.
TRATAMIENTO:
Dexametasona. 100 mg/dia con sintomas severos.
Dexametasona 10 mg carga y 8 mg c- 12 hrs.
Niños:
1 a 2 mg/k/ carga.
0.25- 0.5 mg/kg cada 6 hrs.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico.
A pesar de mejoría con dexa.
Permite toma de biopsia.
RT.
QT especifica.
ANORMALIDADES EN SANGRE/VASOS
HIPERLEUCOCITOSIS (>100,000/mm3)
- 5-20% niños con leucemia (LLA)
- Leucostasis / alt metabólicas por lisis celular rápida
- Obstrucción flujo cerebral, pulmonar…......Trombos blancos en venulas
- Competencia por el O2 : daño pared vascular = hemorragia
- Daño directamente proporcional viscosidad sanguínea
- Cx:
- Rx : infiltrado intersticial difuso.
SNC: Cambios Edo Mental , Cefalea frontal, CC, Papiledema, Distensión Venosa RetinianaPulmonar: Disnea, Hipoxemia; Insuficiencia Ventricular derecha
URGENCIAS METABOLICAS
SINDROME LISIS TUMORAL TUMORES GRANDES O DISEMINADOS, QUIMIOSENSIBLES, GRAN VEL
CRECIMIENTO
TRAS 3-5d DE INICIADA QT
LIBERACIÓN METABOLITOS INTRACELS
SOSPECHA O RIESGO:
• BHC
• QS ( ACIDO URICO, BUN, CREATININA, ALBUMINA)
• ES (P, Ca, Mg, K)
• ESTUDIOS URINARIOS
- TX : PREVENTIVO
URGENCIAS METABOLICAS
URGENCIAS METABOLICAS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LABORATORIO: alteración de 2 o mas de los siguientes valores séricos:
Acido úrico >8 mg/dl
Potasio > 6 mg/dl
Fosforo > 2.1mmol/L
Calcio < 1.7 mmol/L
Aumento 25% entre el 3 y 7º día de Tx
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLINICOS: datos de lab y 1 o mas de las sig. complicaciones clínicas:
Insuficiencia renal
Arritmias cardíacas
Crisis convulsivas
Muerte súbita
EL RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO, LA MONITORIZACIÓN CONTINUA Y LA INTERVENCIÓN PROFILÁCTICA APROPIADA SON VITALES EN EL MANEJO DEL SLT
MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL
OBJETIVO GUIAS
HIPERHIDRATACION 3000-6000 mlm2dia
FORZAR URESIS Furosemide 0.5-1mg/kg
REDUCCION DE AC. ÚRICO Rasburicase 0.15-0.2 mgkgdia IV. Agente de primera línea en Hiperleucocitosis y SLT. Alopurinol 300mgm2dia o 10mgkgdia VO (max 800mgdia) o 200mgm2dia IV (max 600mgdia) de no contar con rasburicase.
REDUCCION LEUCOCITARIA Leucoaferesis o exanguinotransfusion. En pacientes sintomáticos. Leucos mayores a 100,000
TRANSFUSIONES Plaquetas: <20,000 disminuir riesgo de Hemorragia intracraneal.Evitar transfusión de PG por aumento de viscosidad sanguínea. PFC o Vit K, alteraciones de coagulación.
MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL
OBJETIVO GUIAS
QUIMIOTERAPIA Se inicia con paciente estable y uresis horaria adecuada (>100mlm2hr)
DIALISIS Insuficiencia renal progresiva con:K >6mEq/LP >10mg/dlOliguria, anuriaSobrecarga de volumen que no responda a manejo.
MONITORIZACION QSC, ESC (Ca, P, AU, BUN, Cr) c/6hrBHC cada 12 hrUresis horaria, pH urinario y densidad urinaria c/6 hrVigilancia respiratoria, de edo. de conciencia y cardiaco.
IMAGEN TAC cerebral, RNM si se sospecha de trombosis.
MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL
La alcalinización urinaria no esta recomendad
La evidencia ha demostrado que la alcalinización no tiene efecto en la solubilidad de la xantina o hipoxantina
La alcalinización con alopurinol puede promover la cristalización d xantina y fosfato de calcio.
GRACIAS
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