dosificar. dosificaciÓn de antibiÓticos en el paciente crÍtico individualizada vspoblacional m....

dosificardosificar

DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO

INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADAVS

POBLACIONALPOBLACIONAL

M. GerónimoEx-Farmacología Clínica

Anestesiología y ReanimaciónComplejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc

PROFILAXIS

-Omeprazol

-Atrovent + Mucofluid

TRATAMIENTO

-SEDOANALGESIA (RELAJACIÓN)

Fentanilo + Midazolam + Cisatracurio

-HEMODINÁMICA

Dobutamina + Noradrenalina

-DIURESIS

Furosemida (No por TRRC)

-ANTIBIOTERAPIA

Piperacilina/tazobactam + Tobramicina + Vancomicina

Caspofungina

BIS

RespiradorPICCO

Monitor estándar

Pulsioxímetro Diuresis / HFVVC

Bombas de infusión continua

Noradrenalina

Dobutamina

MidazolamFentanilo

Cisatracurio

(Furosemida)

PiperacilinaTobramicinaVancomicinaCaspofungina

????

DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL

MÉTODO– Asignación de un tratamiento a un diagnóstico

(no a un paciente) We know

“average” doses of drugs that achieve

“average” blood concentrations and

“average” response in

“average” patients

Chernow

PRESCINDEPRESCINDEDEL INDIVIDUODEL INDIVIDUO

DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL

VENTAJAS…– Comodidad

– Sensación de seguridad(refrendo bibliográfico)

PARA EL MÉDICO

DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL

DESVENTAJAS…

No considera la variabilidad individual, los individuos extremos

PRESCINDEPRESCINDEDEL INDIVIDUODEL INDIVIDUO

PARA EL PACIENTE

EL QUID DEL ASUNTO

Roberts 2009

¿Implicación?

HiperfiltraciónClcr >120

56%Normal

Clcr 90-120

24,5%

Insuf renal

Clcr <90

19,5%

Espacio: 15 Km

Tiempo: 8 min

Espacio / Tiempo = Velocidad

Velocidad: 105 km/h

Espacio: 63 Km

Tiempo: 45 min

Velocidad: 84 km/h

Dosis: 2500 mg/24h

Cpss: 16,5 µg/mL

Dosis / Cpss = Aclaramiento

Aclaramiento: 105 mL/min

Dosis: 5000 mg/24h

Cpss: 41,3 µg/mL

Aclaramiento: 84 mL/min

Velocidad x Tiempo = Espacio Cl x Cpss = Dosis

Velocidad x Espacio = Tiempo Cl x Dosis = Cpss

COMPARACIONESUTILIDAD

PREDICCIONES

EJEMPLO DE INDIVIDUALIZACIÓN

Espacio / Velocidad = Tiempo

Concentración de vancomicina frente al tiempo

2,43

14,8

15,52 18,19

19,4

12,81

6,77 5,93

3,42 3,75

0

5

10

15

20

25

0 2 4 6 8 10 12 14

Horas

Van

com

icin

a

DOSIS

14.4%

27.2% 25,3%12,8%

DOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADADOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADAACLARAMIENTO PLASMÁTICO APARENTE

Dosis / Cpss = Cl

Cl x Cpss’ = Dosis de mantenimiento’

CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

• Mujer 30 años

• Hemorragia intracerebral espontánea abierta a ventrículos

• Portadora de DVE por hidrocefalia

• Micro: SCN en LCR

►Aclaramiento plasmático poblacional de vancomicina– Clp: 65 mL/min

CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

• Clcr (6h) 03/04/09: 205 mL/min

• Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para esta paciente (≈ 60% de Clcr)– Clp: 123 mL/min

• Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua)– Cpss: 30 µg/mL

• Dosis diaria de mantenimiento– Dosis = Clp x Cpss: 5313 mg/24h

• Inicio tratamiento 03/04/09– Dosis inicial: 6000 mg/24h pc iv

• Continuación del tto 04/04/09– Dosis de mantenimiento: 5000 mg/24h pc iv

• Monitorización de vancomicina mañana de 07/04/09:– Cpss: 30,3 µg/mL

• Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para esta paciente– Clp vanco: 114mL/min (estimado 123 mL/min)

(¡¡175% mayor que Cl poblacional!!)

• De haberse tratado con 500mg/6h pc iv (2g/d):– Cpss = Dosis / Clp: 12 µg/mL

CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

• Varón 36 años

• Politraumatismo 29 días atrás

• Fiebre con dudoso foco pulmonar

• Micro: CGP racimos en hemocultivos

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

• Clcr (5h) 11/04/09: 500 mL/min

• Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para este paciente (≈ 60% de Clcr)– Clp vanco: 300 mL/min

• Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua)– Cpss: 15mcg/mL

• Dosis diaria necesaria– Dosis = Clp x Cpss: 6480 mg/24h

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

• Inicio tratamiento 11/04/09– Dosis inicial: 1000 mg bolo + 6000 mg/24h

pc iv

• Continuación del tto 12/04/09– Dosis de mantenimiento: 6000 mg/24h pc iv

• Monitorización de vancomicina mañana de 13/04/09:– Cpss: 33,1 µg/mL (¿?)

• Nueva dosificación 13/04/09:– Dosis: 4000 mg/24h pc iv

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

• Reevaluación el 14/04/09:– Paciente afebril >36h– Clcr (5h): 240mL/min

• Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para este paciente el 13/04/09– Clp vanco: 126 mL/min (¡¡194% del poblacional!!)

• Concentración plasmática de vancomicina prevista para 4000mg/24h pc iv– Cpss: 22 µg/mL

• Concentración plasmática de vancomicina medida el 14/04/09– Cpss: 24,1 µg/mL

ANTIBIÓTICO Cl (mL/min)Vancomicina 65

Colistina 65

Cefazolina 60

Amoxicilina 130

Piperacilina >150

Cloxacilina 160

Cefotaxima, Ceftazidima >120

Cefepime 120

Imipenem (cilastatina) 120

Meropenem >120

Ciprofloxacino >200

Levofloxacino >150

ALGUNOS EJEMPLOS• Cefepime

– Lipman J. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2259– Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149

• Ceftazidima– Lipman J. J Antimicrob Chemother 1999;43:309– Hanes SD. Am J Surg 2000;179:436

• Piperacilina– Conil JM. Intensive Care Med 2006;32:2063

• Cefpiroma– Lipman J. Intensive Care Med 2001;27:363– Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149

• Ciprofloxacino– Conil JM. Int J Antimicrob Agents 2008;32:505

►Para individualizar pautas posológicas:

●En general: Reconocer farmacocinética alterada

-En concreto para vía renal: Clcr

●Monitorización de fármacos

MUCHAS

GRACIAS