dona de 42anys mielotoxicitat per azatioprina no fumadora ...€¦ · 1.9mmol/l, alt 0.45 ukat/l,...

Dona de 42anys

Mielotoxicitat per Azatioprina

No fumadora

Natural de Dinamarca

PPD -

Malaltia de Crohn jejuno-ileo-còlica

diagnosticada l’any 98.

Patró estenosant

2004: Ressecció intestinal de 47 cm de

jejú i 2 estricturoplàsties ileals l’any 2004.

Juliol de 2005: fístula enterocutània en la

cicatriu de IQ, que es resseca

quirúrgicament

Al desembre de 2007, per corticodependència, ’inicia MTX 25mg/setmana (ATCD mielotoxicitat per AZA)

3a dosi de MTX: reacció adversa amb aparició d’edema facial sense urticària, ni febre ni artràlgies ni prurit que va desaparèixer a les 24h. Es retira MTX

El 14/01/2008 s’inicia IFX a dosi de

5mg·Kg segons pauta habitual

d’inducció i es deixa com a tractament

de manteniment cada 8 setmanes.

Molt bona resposta al tractament,

restant assimptomàtica fins a l’octubre

de 2008.

A l’octubre de 2008 acudeix a urgències per un quadre de 2 setmanes d’evolució de mal estat general i sensació distèrmica.

Referia astènia, artràlgies i tos no productiva, sense dispnea ni dolor toràcic, que havia atribuit a quadre gripal i que havia tractat amb paracetamol sense millora.

No presentava alteració del ritme deposicional, ni dolor abdominal.

Tª axilar de 40ºC, TA 150/76 FC 115

ACR: dins la normalitat

Abdomen tou i depressible, dolor a la

palpació d’HCD, amb hepatomegàlia

de 2 travesses, sense defensa ni signes

d’irritació peritoneal.

Analítica a l’ingrés: Hb de 80g/l, Htc 25.9%, Leucòcits10.300 (PMN 89%), plaquetes 444.000, VSG 38mm/h. Crea 59 umol/l, glucosa 6.4mmol/l, K 2.7mmol/l, Na 134mmol/l, Urea 1.9mmol/l, ALT 0.45 ukat/l, AST 0.41ukat/l, albúmina 27g/l, bilirrubina 9umol/l, GGT 0.56 ukat/l, FA 1.7ukat/l, PCR 89mg/l

Sediment urinari: negatiu

Hemocultius: negatius

A urgències,se sol·licita TC abdominal

per a descartar col·lecció intraabdomial

(es realitza en fase portal).

Lesions nodulars de consistència sòlida,

hipodenses respecte el parènquima

hepàtic en fase portal.

Es planteja el diagnòstic diferencial

entre:

› Malalties infeccioses, principalment

Abscessos hepàtics

› Malaltia neoplàsica (M1 hepàtiques de

tumor d’òrgan sòlid vs limfoma)

› Malalties sistèmiques

S’inicia tractament ATB d’ampli

espectre amb piperacilina-

tazobactam.

Es realitza punció eco-guiada d’una

de les lesions hepàtiques i es remet el

material a AP.

intensa inflamació granulomatosa del fetge

amb presència de linfòcits, cèl·lules

plasmàtiques, eosinòfils i 1 cèl·lula gegant

multinucleada de tipus Langhans

pseudogranuloma amb limfòcits i histiòcits.

Al seu voltant s’observa fibrosi i alguns

eosinòfils.

Parènquima hepàtic extensament

afectat per un procés, de tipus

inflamatori amb marcat component

granulomatós en forma de nombrosos

histiòcits i algunes cèl.lules gegants, amb

formació de pseudogranulomes.

Se sol·licita estudi microbiològic per TBC en

suc gàstric, BAS, BAL i orina que és negatiu.

Es realitza cuantiferon que també és

negatiu

ZN i PCR per TBC en teixit hepàtic: negativa

Serologies per brucella, febre Q, CMV

i Epstein-Barr negatives.

Autoanticossos: negatius

Tincions PAS-diastasa i plata

metenamina en teixit hepàtic,

descarten infecció per fongs

Se sol·licita TC toraco-abdominal (amb

estudi hepàtic en 3 fases)

Per les imatges radiològiques, es va

plantejar diagnòstic diferencial entre:

› metàstasis hematògenes (descartat per AP)

› Infecció amb disseminació hematògena

(descartat per cultius i serologies)

› histoplasmosi

› sarcoidosi.

Lesions hepàtiques sense canvis respecte a

estudi previ i de característiques

inespecífiques per TC (estudi en 3 fases).

S’han descrit 27 casos, de sarcoidosi

pulmonar amb confirmació

histopatològica induïda per tractament

amb antagonistes del TNF.

S’han descrit 6 casos més, d’afectació

extrapulmonar

Gifre L, et al. Sarcoidosis pulmonar inducida por antagonistas del factor de

necrosis tumoral en la artritis reumatoide: presentacion de un caso y revision

de la literatura.... Arch Bronconeumol. 2010. doi:10.1016/j.arbres.2010.05.011

(article in press)

La majoria de les pacients eren dones(78%)

Mitjana d’edat de 49anys (interval 27–72).

AR 15 pt, espondiloartropatia 7pt, artritis

psoriàsica 4pt, 1 pacient amb sdme

sinovitis, acné pustulosis, hiperostosis i

osteitis.

Anti-TNF utilitzat ETN(52%), IFX(30%) i

ADA(18%).

Mitjana de durada del tractament

biològic: 23 mesos (interval d’1 a 60 mesos)

41% tenia afectació extrapulmonar

concomitant (cutània més freqüent).

1 cas descrit d’hepatitis

granulomatosa

Afectació pulmonar més freqüent:

Adenopaties mediastíniques i

paratraquials (85%).

2ona localització +freq: Infiltrat

reticulonodulillar i nòduls pulmonars

(67%).

Reacció granulomatosa secundària a

tractament amb IFX amb afectació

hepato-pulmonar.

Durant l’ingrés, la pacient pesenta

millora clínica espontània, amb

desaparició de la febre i els altres

símptomes.

Es retira tractament amb IFX (última dosi

rebuda a l’agost de 2008) i se sol·licita

TC de control (febrer de 2009)

Febrer 2009

Octubre 2008

Febrer 2009

Octubre 2009

Febrer 2009

Octubre 2008

Febrer 2009

Octubre 2008

Al febrer de 2009 per nou brot de la malaltia, es reinicia PDN a dosis plenes.

Per corticodepenència es torna a intentar tractament amb AZA presentant linfopènia severa pel que es retira.

Al novembre de 2009, s’inicia

tractament amb Adalimumab, amb

millora clínica franca.

Al març de 2010, es realitza TC de

control.

Març 2010

Març 2010

Octubre 2008

Març 2010

Març 2010

El tractament amb anti-TNF és una

causa (rara) de reacció granulomatosa.

Primer cas descrit en forma de LOES

hepàtiques

Lesions reversibles en retirar el TT

Possible efecte de classe