distocias de presentacion

Distocias del Trabajo de Parto

Justo Enrique Taco Cornejo

Justo Enrique Taco Cornejo

Definición.• Distocia,

– del griego dustokia.

– mal parto.

– Parto anormal o difícil.

• Eutocia,

– del griego eutokia.

– parto armonioso.

– Parto normal.

•RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

DEFINICIÓN.

• Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo

• Sinónimos:– Trabajo de parto disfuncional.

– Progresión anormal del trabajo de parto.

•Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en •Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

INCIDENCIA

Fase activa

Nulíparas: 25 % del total de partos

Multíparas: 15 % del total de partos

Trabajo de parto.

•fase latente •fase activa

•1a

•2a• 3a 4a

•dilatación•completa

•expulsión•del producto

• expulsión de • la placenta

• útero• contraído

•trabajo de •parto activo

•aceleración•de la dilatación

•.

Progresión del trabajo de parto.

• Grado de dilatación.

• Velocidad de dilatación.

• Altura de la presentación.

• Velocidad de descenso.

•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.

• Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.

•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

• Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.

• Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

•.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

• Causas: solas o en combinación:

• 1. Anormalidades de las fuerzas expulsivas:

• Disfunción uterina

• 2. Anormalidades de la presentación,

situación, o el desarrollo del feto

• 3. Anormalidades de la pelvis ósea materna.

• 4. Otras anormalidades del canal de parto

Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara).

0

1

2

3

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10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ical

(cm

)

•aceleración•aceleración

•pendiente•máxima

•pendiente•máxima

•desaceleración•desaceleración

•fase latente •fase activa •2a etapa

•Modificado de Normal labor and delivery en •Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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n c

erv

ical

(cm

)

•fase latente •fase activa

•aceleración•aceleración

•pendiente•máxima

•pendiente•máxima

•desaceleración•desaceleración

•2a etapa

•Modificado de Normal labor and delivery en •Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

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(cm

)

Dilat. nulíparaDesc. nulíparaDilat. multíparaDesc. multípara

Curva de dilatación-descenso/tiempo.

•.

Velocidades de dilatación y descenso.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ción c

erv

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(cm

)

•v = d / t

•.

Causas de la distocia: Las 3 P’s.

• Potencia.– Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

• Producto (el pasajero).– Anormalidades del producto.

• Pelvis.– Anormalidades del canal de parto.

•.

Problemas de la potencia.

• Contractibilidad uterina inadecuada.

– Múltiples marcapasos uterinos.

– Malformaciones uterinas.

– Infección uterina.

• Falta de fuerza para pujar (2a etapa).– Agotamiento materno.

– Discapacidad materna.

– Bloqueo epidural sensorial y motor.

•.

Problemas de la pelvis.

• Desproporción cefalopélvica.– Frecuencia 1 en 250 partos.

– Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).

– El diagnóstico definitivo es retrospectivo.

• Tipo de pelvis.– Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.

– Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.

• Deformaciones pélvicas.

•.

ANOMALIAS DEL PRODUCTO

Alteraciones de la presentación– Presentación pelviana: 3 %

Alteraciones de la situación– Situación transversa: 1/150 partos

(dorso superior dorso inferior)

Problemas del producto.

• Posición anormal de la cabeza fetal.– Presentación occipitoposterior.

– Detención transversa profunda.

– Anormalidades de deflexión.

– Más comunes en pelvis no ginecoides.

– Asinclitismo.

•.

SITUACION TRANSVERSA

Factores predisponentes

Maternos: – Multiparidad, utero bicorne, estrechez pélvica

tumores uterinos.

Fetales:– Prematuridad, gemelares y óbitos

Ovulares:– Brevedad de cordón y polihidramnios

Situación transversa

• Punto de Reparo: Acromion

• Diámetro presentado: ...

• Pronóstico: Parto vaginal:

• imposibleConduplicatto corpore

SITUACION TRANSVERSA

– TRATAMIENTO

En trabajo de parto activo: CESAREA

Manipulación abdominal antes del trabajo

– de parto: versión externa

Cesárea con incisión vertical ???

ALTERACION DE LA VARIEDAD DE POSICION

El feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto

Occípito posterior Occípito transversa logran dilatación y se detienen

Antero posterior elevada

ALTERACIÓN DE LA ACTITUD

Actitud normal…

ANORMAL:

El mentón se aleja del esternón: PRESENTACIÓN DEFLEXIONADA . Ocasionado las anomalías de la actitud

Vér t i ce

Vértice

–Maternas» Útero: malformaciones» Pelvis: tumores» Tu. previo.» Gran multiparidad

–Fetales» Malformaciones» Volumen fetal» Tu del cuello

–Ovulares:» Polihidramnios» Placenta previa» Embarazo múltiple

CAUSAS

PRESENTACIÓN DE BREGMA O DEFLEXION MÍNIMA

• Punto de Reparo: Bregma

• Diámetro presentado: Occípito Frontal (12 cm)

• Pronóstico : Flectarse a vértice o cara

• Persistencia o detención del T.de P.: CESAREA

PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXION MEDIA

– Punto de Reparo: Nariz

– Diámetro presentado: Occípito Mentoniano (13,5 cm)

– Pronóstico : Detención del trabajo de parto (parto vaginal difisil): parto via abdominal

PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXIÓN MEDIA

– Frecuencia promedio: 1/1500 partos

– Retrasan el encajamiento

– Causas (60%): DCP, prematuridad, gran multiparidad.

– Dx. Tacto vaginal

– Variedad de posición. mas fc. OIFA

– P. VAGINAL?: PELVIS GRANDE – FETO PEQUEÑO

PRESENTACIÓN DE CARA O DEFLEXIÓN MÁXIMA

–60 % malformados–Anencefalia :1/3 de casos–Bocio fetal–Tumores de tejidos blandos del cuello fetal

–Anomalías pélvicas o la DCP (10-40 ó hasta el 90 %)

Presentación de cara o deflexión máxima

–Punto de Reparo: Mentón

–Diámetro presentado: Submento-Bregmático (9,5 cm)

–Pronóstico: Es posible el parto

P. de cara: Mecanismo del parto

–El conocimiento es incompleto–Encajamiento–Descenso–Rotación interna ( mento anterior)–Parto mediante flexión conforme la barbilla pasa por debajo del pubis

–Rotación externa

P.de cara: Mecanismo del parto

–Variedades de posición»60-80 % : mento - anterior»20 – 25 % mento - posterior»10 – 12 mento -transversa»El mayor % de fetos de tamaño medio en presentación mento -anterior con pelvis

adecuada PARTO VAGINAL

P. de cara: Mecanismo del parto

• Mento-transversa: rotan a OIMA=> P. VAGINAL

• 25 – 33 % mento-posteriores => OIMA=> P: VAGINAL

• Persistencia de OIMP con peso normal: p.Vaginal menos problable

• 70 – 80 % de p. de cara: nacen por via vaginal, espontaneo o con forceps

• 12 – 30: requieren cesárea

• Patrones anormales de FCF mas frecuente en ésta presentación

Frecuencia

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1%

Bregma Frente Cara Tronco

PRESENTACION COMPUESTA

• Cuando una extremidad fetal está prolapsada mas alla de la presentación fetal

• Incidencia: 1/377 a 1/1213 partos

• Mas común: extremidad superior y vertex

• Dx. Examen vaginal. (detención del T de parto)

• Si es persistente con feto de tamaño normal=> cesárea

• Prolapso de cordón => cesárea

• Feto pequeño pelvis normal => p. vaginal

PRESENTACIÓN PELVIANA

• Frecuencia:

– 3 – 4 % de los partos a termino

– 7 % a las 32 semanas

– 28 % antes de las 28 semanas

• Causas: – Prematuridad, malformaciones fetales,

– Anomalías müllerianas y placentación anormal

PRESENTACIÓN PELVIANA: MECANISMO Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

• IMPORTANTE:

• Preparar sala de operaciones para una cesárea inmediata

• Dos médicos obstetras y neonatólogo

• Es posible la analgesia peridural

•MEF continua de la FCF•No intervención, hasta el parto espontáneo de las nalgas hasta el nivel del ombligo.

•El parto esta regido por tres diámetros:

•el bitrocantereo (9,5) el biacromial (12)y el suboccpitofrontal (10,5). •Se realiza en 10 tiemposPunto reparo: Sacrocoxis.

Punto referencia: Cresta sacra

PRIMER TIEMPO

Acomodación al estrecho superior. El diámetro bitrocantéreo se orienta hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis

SEGUNDO TIEMPO

descenso y encaje del polo pelviano por simple progresión.En el mismo oblicuo

TERCER TIEMPO

Rotacion interna. Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantereo al diámetro antero posterior (45 grados)

CUARTO TIEMPO:

DESPRENDIMIENTO:

pelviana completa:

Se desprende en sacro transversa , saliendo primero la nalga anterior luego la posterior junto con los miembros.

Pelviana incompleta.

A costa de esfuerzos expulsivos mayores el dorso mas rígido logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis, el dorso rota llevando el sacro hacia adelante produciendose asi el deprendimiento de los miembros

QUINTO TIEMPO:

Acomodación de los hombros al estrecho superior. El diámetro biacromial utiliza el mismo oblicuo que el bitrocantéreo. Para esto el dorso rota hacia adelante. La acomodación se hace también por aminoramiento y orientación

SEXTO TIEMPO

Descenso y encaje de los hombros. En el mismo oblicuo. Coincide con el desprendimiento del abdomen y la parte inferior del torax

SEPTIMO TIEMPO

Acomodacion de los hombros al estrecho inferior. Por rotacion interna (45 grados) colocando al biacromial en el diámetro ántero posterior. Simultaneamene la cabeza se acomoda al estrecho superio en el oblicuo opuesto al utilizado por los hombros. Adquiere una flexión moderada, ofreciendo el diámetro suboccípito frontal (10,5)

OCTAVO TIEMPO

Desprendimiento de los hombros y simultaneo descenso y encaje de la cabeza. El hombro anterior aparece bajo la sínfisis, luego elevando el cuerpo fetal, sale el hombro posterior, en foroma asociada la cabeza desciende y se encaja

NOVENO TIEMPO

Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. Por rotación interna lleva el suboccípito frontal a coincidir con el subsacrosubpubiano

DECIMO TIEMPO

Desprendimiento de la cabeza , lo hace por flexión. Apareciendo en la horquilla vaginal el mentón, nariz, frente y por último el occipucio

•HOMBROS Y CABEZA: Maniobra de Bracht

•HOMBROS: Maniobra de Rojas, maniobra de PajotCABEZA ÚLTIMA: Maniobra de Moriceau

•MANIOBRA DE ROJAS

•MANIOBRA DE PAJOT

•MANIOBRA DE MORICEAU

•Primigesta en presentación pelviana:

• CESAREA