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Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.

Dr. Pablo Prieto Matos

Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

pprieto@saludcastillayleón.es

Sexo civil

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

Sexo de crianza social

Identidad de género

Orientación sexual

SEXO

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

Cromosoma Y

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

Cromosoma Y

Mesodermo Gónada bipotencial

SRY, SF1, WNT4

OVARIO TESTÍCULO 7-8ª semana

DAX1

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer

Testículos

hCG LH

(Leydig) Testosterona (5 alfa reductasa) DHT

(Sertoli) Hormona antimulleriana

Ovario

hCG LH

Beta Estradiol

10ª semana

GENITALES EXTERNOS

Etapa indiferenciada

Varón Mujer DHT (5αR)

GENITALES INTERNOS

ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana

•Trompas, útero, 1/3 superior de vagina

AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT

•Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

Mujer: No DHT, no AMH

Varón: DHT, AMH

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO

1. Hipertrofia de clítoris

2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores

3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto

4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene

5. Genitales masculinos con escroto vacio

ESTADIOS DE PRADER

SEXO DE CRIANZA SOCIAL

IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL

•Múltiples teorías no confirmadas

•Época fetal

•Primera infancia

•Papel determinante los andrógenos

•Educación

•Diferencias anatómicas

Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.

Dr. Pablo Prieto Matos

Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

pprieto@saludcastillayleón.es

Introducción

Fenómeno biológico complejo a través del cual los seres vivos, al

mismo tiempo que incrementan su masa, maduran

morfológicamente y adquieren progresivamente su plena

capacidad funcional.

Crecimiento

Pubertad

Fase del desarrollo en la cual los individuos secundariamente a

cambios hormonales, físicos, conductuales y psicológicos

adquieren la madurez sexual

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química

• Sexual (pubertad)

• Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

Condicionantes del crecimiento

• Factores determinantes o genéticos

• Permisivos

• Reguladores

• Realizadores

Factores genéticos - ambiente

Condicionantes del crecimiento

– Mecanismo poligénico

– Talla / morfología / velocidad de crecimiento

– Catch up (dependiente de tiempo y gravedad)

Factores determinantes o genéticos

30 cm

16 cm

1,6 cm

Noxa

patógena

curación

Condicionantes del crecimiento

Factores determinantes o genéticos

Catch-up

Condicionantes del crecimiento

Factores determinantes o genéticos

Condicionantes del crecimiento

– O2

– Nutrición

– Riñón

– Corazón

– Neurológico

– Factores socioeconómicos

– Otros: clima…

Factores permisivos

Condicionantes del crecimiento

• Época fetal

– Insulina, IGF2

• Infancia

– GH, IGF1

• Pubertad

– GH, IGF1, andrógenos, estrógenos

• Otras: tiroides, cortisol, eje de la Vit D

Factores reguladores

Condicionantes del crecimiento

Factores reguladores

TRH

TSH

T3, T4

TBG

Inhibida por:

•Obesidad

•Beta adrenérgicos

•Octreótido

Estimulada por:

•Estrés

•Ejercicio

•Hipoglucemia

•Clonidina

•Glucagón

•Sueño

Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

DOCA

Corticosterona

Aldosterona

17 OH Pregnenolona

17 OH Progesterona

11 Desoxicortisol

Cortisol

DHEA

Androstendiona

Testosterona

DHT

ACTH

3 Beta SDH

21 OH asa

11 OH asa

18 OH asa

17 OH asa

Condicionantes del crecimiento

• Esqueleto

– Cartílago de crecimiento

– Hueso

Factores realizadores

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Ósea

• Sexual (pubertad)

• Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

MUJERES

Pubertad = Telarquia

<8 años: precoz

8-9 años: adelantada

>9 años: normal

10,3 años: media

>13 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner II-III

Total: 22 cm

VARONES Pubertad = Crecimiento testicular

<9 años: precoz

9-10 años: adelantada

>10 años: normal

12 años: medía

14 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner III-IV

Total: 27 cm

GnRH

LH FSH

Estradiol

MUJERES

Pubertad = Telarquia

<8 años: precoz

8-9 años: adelantada

>9 años: normal

10,3 años: media

>13 años: retrasada Cél de la

granulosa Teca

Estirón puberal: Tanner II-III

Total: 20 cm

Andrógenos TELARQUIA

GnRH

LH FSH

Testosterona

VARONES

Sertoli Leydig

Pubertad = Crecimiento testicular

<9 años: precoz

9-10 años: adelantada

>10 años: normal

12 años: media

>14 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner III-IV

Total: 27 cm

Espermatogénesis

↑ Vol testicular

Crecimiento del pene

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Ósea

• Sexual (pubertad)

• Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

Valoración del crecimiento

En un recién nacido mujer que por alguna patología ha producida hormona antimulleriana durante su gestación ¿de la siguientes opciones qué esperamos encontrar ? (Miley Cirus) a- Un micropene b- Existencia de una vagina normal c- Genitales externos femeninos d- Genitales con labios fusionados e- Existencia de un útero normal

Lo de las gráficas se ha dado muy rápido

“Colocar al niño y su crecimiento en un contexto adecuado”

Valoración del crecimiento

• Estudio de antropometría

– Peso, talla, longitud, talla sentado, PC, VC

– Braza, talla sentado, pliegues, perímetros

• Evaluación de la maduración

– Maduración ósea

– Maduración sexual

– Maduración química

Antropometría

Comparación con estándares

•Percentiles

•DS o z-score

•Maduradores

•Transversal / Longitudinal

Antropometría

Crecimiento fases:

1. Primera infancia

• Búsqueda de carril

• Proporciones corporales

2. Crecimiento estable

3. Pubertad

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química

=

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química

=

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

LH, FSH

Andrógenos, estrógenos

GH, IGF1

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química

=

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

LH, FSH test de LHRH

Andrógenos, estrógenos

GH, IGF1

Maduración ósea

Greulich y Pyle Tanner Whitehouse

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Tamaño testicular

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Tamaño testicular

Pubarquia 1. Sin vello

2. Vello fino

3. Vello oscuro y rizado

4. Forma un triángulo

invertido

5. Se extiende a muslos

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5

•Pubarquia: 1-5

•Axilarquia: 1-3

•Tamaño testicular

Pubarquia 1. Sin vello

2. Vello fino

3. Vello oscuro y rizado

4. Forma un triángulo

invertido

5. Se extiende a muslos

Axilarquia 1. Nada

2. Un poco

3. Adulto

Maduración sexual en mujeres

I: No telarquia.

II: Botón mamario. Elevación del pezón y de la

mama

III: Aumento de mama y de la areola. Contorno

redondeado.

IV: Mamas desarrolladas. La areola y el pezón

sobresalen del resto de la mama

V: Mama adulta. El pezón forma una prominencia

TANNER

4 ml

2,5 cm

15 ml

I: infantil. <4ml.

II: ≥4 ml. Crecimiento del escroto.

III: 6-12 ml. Mayor longitud del pene. Vello

oscuro.

IV: 12-18 ml. Mayor grosor de pene. Escroto

pigmentado

V: >18ml. Adulto

Maduración sexual en varones

TANNER

Métodos de predicción de la talla adulta

• Talla diana

• Talla relativa o proyectada

• Bayley-Pinneau

• Otros

Talla diana o genética

Métodos de predicción de la talla adulta

TD = (TM + TP) / 2 ± 6,5

Talla proyectada

Métodos de predicción de la

talla adulta

Bayley Pinneau

Métodos de predicción de la talla adulta

Hipocrecimientos / Talla baja

• Definición: <-2DS

• Causas

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química

• Sexual (pubertad)

• Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS (TBI)

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

TALLA BAJA FAMILIAR

Cada vez menos frecuente

CARACTERÍSTICAS

•Antecedentes familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Ausencia de otras patologías

•Armónico

•Edad ósea normal

•No tratamiento

Talla diana

(Padre + Madre ± 13) /2

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL

CRECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS

•Muy frecuente

•Retrasos puberales familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Armónico

•Edad ósea retrasada

•Ausencia de otra patología

•Diagnóstico diferencial DGH

•¿Tratamiento?

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA 80%

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Síndrome de

Down

Síndrome de Turner

• Cariotipo

– 45X0

– 45X0/46XX

– Delecciones / isocromosoma / en anillo

– 45X0/46XY con fenotipo femenino

• Talla baja

• Disgenesia gonadal

Ausencia de gen SHOX

Ausencia de genes implicados en

diferenciación ovárica

Ausencia de otros muchos genes

Síndrome de Turner

Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal

• Disgenesia gonadal

• Tórax ancho y mamilas separadas

• Orejas grandes displásicas

• Cuello corto, pterigium coli

• Implantación baja de pelo

• Paladar ojival

• Malformación renal

• Alteraciones linfáticas, linfedema

• 4º metacarpianos corto

• Múltiples nevus

• Enfermedades autoinmunes

• Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación

Sín

do

rme d

eT

urn

er

Sín

do

rme

d e

Turn

er

Tratamiento

•Talla baja: hormona de crecimiento (dosis altas)

•Disgenesia gonadal

Inducción de pubertad

Fertilidad

Posibilidad de tumores: gonadoblastoma

•Otros

Síndrome de Prader Willi

Delección cromosoma 15

Otros

Síndrome de Williams

Delecciones en cromosoma 7

Síndrome de Noonan

Mutaciones

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA >100

ACONDROPLASIA

DISPLASIA ÓSEAS

Síndrome de Leri Weill

Mutación SHOX (X e Y)

CARACTERÍSTICAS

Disarmonía

Antecedentes familiares

Edad ósea normal

Deformidades óseas

¿Tratamiento?

DISPLASIA ÓSEAS

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS

• Talla baja familiar

• Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS

• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes

• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,

tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Talla baja idiopática

Talla inferior a -2 DS para edad, sexo y población

Otros criterios: •LRN y PRN normal

•Armónico

•No patología hormonal

•No cromosomopatía

•No trastorno psicoafectivo grave

•No patología orgánica grave

•Buena nutrición

Tratamiento