diagnostico tratamiento y clasificacion de...

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DRA ABIGAIL MARADIAGA ( MR4)

DRA PRISKA DUARTE (MR3)

HBCR

ARO 2014

Son los cuatro pilares para su adecuado tratamiento:

1. Educación sobre la patología

2. Plan de alimentación.

3. Farmacológico.

4. Actividad física.

OBJETIVOS

Buen control metabólico, paraevitar las complicaciones maternasy neonatales

Estado Nutricional Previo Ganancia de peso recomendada

Bajo peso (IMC ≤19,9 ) 12,5 a 18 kg

Peso normal (IMC 20-24,9) 11 a 12,5 kg

Sobrepeso (IMC 25-29,9) 11 a 12,5 kg

Obesidad (IMC ≥30) 7 kg

Incremento ponderal ideal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En el 2005 el estudio ACOHIS (Australian Carbohydrate Intolerance Studyin PregnantWomen), fue el primer estudio controlado, aleatorizado de gran tamaño que demostró los beneficios del tratamiento de la DMG con dieta e insulina al compararse con un grupo control, concluyendo que el tratamiento reduce complicaciones.

LandonMB,SponCY,ThornE,CarpenterMW,RaminSM,CaseyB,etal.AMulticenter,RandomizedTrialofTreatmentforMildGestationalDiabetes.NEnglJMed2009;361:1339-1348

Esquema de utilización de Insulina

Para calcular la dosis de insulina, considerar tres elementos:

Peso ideal , edad gestacional (trimestre del embarazo), cifras de glicemia.

La insulina terapia se hará con insulina NPH (componente basal) e insulina regular/cristalina (componente prandial).

Ajustar las dosis de acuerdo a respuesta. Las proporciones ente insulina intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer trimestre 70% :30%, Segundo trimestre 60% : 40%, Tercer trimestre 50% : 50%.

Cálculo general de los requerimientos de insulina inicial : 0.1 a 0.6UI/Kg/día vía SC , calculando las mayores dosis para obesas y mayor edad gestacional.

Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde.

ProtocolosparaelabordajedelasPatologíasmásfrecuentesdelAltoRiesgoObstétrico,N0-77MINSA,NICARAGUA

METFORMINA

La Metformina y la modificación del estilo de vida intensivo llevaron a una reducción equivalente al 50% en el riesgo de diabetes.

La Metformina, por lo tanto, es recomendada para personas de muy alto riesgo (por ejemplo la historia de la DMG, muy obesa, y/o aquellos con hiperglucemia).

Preferencias del paciente, el costo y los efectos secundarios, efectos sobre el peso corporal y el menor riesgo de hipoglucemia.

Agente inicial preferido, salvo contraindicación o intolerancia.

Reduce alrededor de 0.9-1.1% de HbA1c en manejos iniciales.

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADA Gdaps, NICE,SIGN

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Valores que indican un buen control metabólico:

Hipoglicemias ausentes

Cetonurias negativas

Hemoglobina glicosilada <6%

Glicemias capilares prepandriales70-90mg/dl

Glicemias postprandiales1hr 140mg/dl 2hrs 120mg/dl

Metas terapéuticas a alcanzar

glucosa en ayunas < 95 mg/dl.

glucosa 1 h postprandial <130 mg/dl.

glucosa 2 h postprandial < 120 mg/dl.

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus, March 4–6, 2013 ACOG 2013

EVITAR LAS COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES

MATERNAS

FETALES

Reducción de Macrosomia 50%

Grandes para edad gestacional 6%

Hipoglicemia neonatal 3.8%

Morbilidad por prematuridad

Ingreso a UCIN

Mortalidad en 72 horas

Trastornos metabólicos

Costos de estancia

MATERNAS

Desordenes hipertensivos 40%

Riesgo de distocia 4%

Nacimiento por cesárea 12%

Falla en inducción de labor 8%

Trauma materno 6%

Peso materno

Control metabólico

COMPLICACIONES:

Trabajo de parto pretérmino

La incidencia de parto pretérmino en pacientes con diabetes y embarazo es de 23 %.

Se ha observado que el nivel de hemoglobina glicada en el primer trimestre es un fuerte

predictor para parto pretermino; cuando su valor es de 7.7% o mayor , la incidencia de

esta complicación aumenta a 40%

•Complicaciones Microvasculares:

•En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopatía diabética, sobre todo en aquellas

con un pobre control glucémico. Las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional deben ser

sometidas a valoración oftalmológica para detectar retinopatía diabética.

•El pronostico perinatal en pacientes con nefropatía diabética indica un retardo de crecimiento

intrauterino de 15% , parto pretermino de 25% , perdida de bienestar fetal de 30% , preeclampsia

de 40-60% , SDR de 23% , problemas del desarrollo de 3% y doble riesgo de muerte neonatal y

fetal en comparación con embarazadas sin nefropatía.(E-III)

•Hasta 70% de las pacientes que desarrollan diabetes gestacional evoluciona a diabetes tipo 2 en un

lapso de seis a 10 años.(E-I)

•Se deberá reclasificar a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la

glucosa a partir de la sexta semana posparto o al final de la lactancia,(6-12 semanas) con una prueba

de tolerancia a la glucosa y criterios diagnósticos de no embarazo. E

•Si el resultado es normal, continuar con cribado cada 3 años . B

Finalización de gestación

DMG de control excelente:

39 Semanas + Parto vaginal / Inducción

DMG de control inadecuado:

37 - 38 sem (evaluar madurez pulmonar)

Parto vaginal / Inducción

DM1 ó 2 en control:

37 –38 Semanas + Parto vaginal / Inducción

DM1 ó 2 en descontrol:

37 Semanas + Parto vaginal / Inducción

Embarazadas con DG en control adecuado, sin macrosomía y otras patologías del embarazo, debe terminar a

las 39semanas.

Macrosomía HIE o con mal control metabólico, se debe interrumpir a las 37 semanas.

Parto según condiciones. Si PFE >4,000gr, cesárea.

Durante el puerperio, sin restricción de hidrato de carbono.

Entre las 6- 12 semanas postparto CTOG para reclasificar.

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78

RECOMENDACIONES

•Cuidado pre-concepcional:

Antes de intentar la concepción, los niveles de HbA1C deben estar lo más cercanos posible alo normal

(<7%). B

Apartir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento

preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. C

Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si está indicado, tratar

la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV.B

Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes del aconcepción, ya que los fármacos

comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no ser

recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los ARAII y la mayoría de los

tratamientos no insulínicos. E

GRACIAS !!!