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DEFINICIÓNSe caracteriza por la presencia de

glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el

músculo uterino , que mantiene sus características histológicas y la respuesta biológica normal de

la mucosa uterina.

EPIDEMIOLOGÍALa endometriosis es una de la enfermedades

ginecológicas más frecuentes afecta 10% a 15% de la mujeres en edad

reproductiva (15 - 44 años) Afecta más a mujeres de raza blancaes responsable por un porción significativa de la

consulta general de ginecología

ETIOLOGÍASe han propuesto algunas teorías para explicar

la histogénesis de la endometriosis :La teoría de la implantación

esta teoría propone que tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las trompas de Falopio y alcanza estructuras pélvicas donde se implantan .

ETIOLOGÍALa teoría de la metaplasia celómica :

Establece que células multipotenciales inmaduras del revestimiento celómico

embrionario pueden persistir en la edad adulta

La teoría del transplante directo: es la explicación probable para la

endometriosis que se desarrolla en un episiotomía, cesárea y otras cicatrices

quirúrgicas.

FISIOPATOLOGÍA

Tejidoectópico

Quistesmicroscópicos

Proliferacióncontinua

Aumento de la vascularizaciónLa actividad de glándulas

Acción de hormonas

Aumento del quisteLesiones tempranas

Endometriosisavanzada

Fibrosis

FISIOPATOLOGÍAASPECTOS INMUNOLÓGICOS Disminución del reconocimiento y de la

intensidad dela respuesta inflamatoria contra antígenos endometriales

Reducción dela proliferación de las células B

Disminución dela respuesta linfocitaria y la actividad citotóxica

Resistencia celular a la destrucción

FISIOPATOLOGÍAASPECTOS HORMONALES.

El endometrio ectópico responde a los cambios hormonales

Los implantes endometriosicos dependen de los esteroides ováricos para su crecimiento y mantenimiento

ANATOMIA PATOLÓGICALos implantes endometriosicos se han

descrito como quemaduras de pólvora “ grises azulados”

Pueden presentar gran diversidad de presentaciones :

- Vesículas- Placas blancas- Petequias rojizas, áreas en llamaSe pueden llegar a presentar adherencias

fibrosas

ANATOMIA PATOLÓGICAEl cuadro macroscópico clásico de la

endometriosis consiste en:- glándulas endometriales- Estroma endometrial- Hemorragia intersticial antigua- Fribrosis y células inflamatorias circundantes

LOCALIZACIONPueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza

fuera del útero y particularmente en el ovario.

 ovario 80%Fondo de saco de Douglas 50%

Peritoneo uterino 35%Ligamentos úterosacros 32% Peritoneo rectosigmoideo 32%

Peritoneo vesical 11%Trompas 5%

Cuello uterino 3% Apéndice cecal 1%

Endometriosis ováricaLas lesiones ováricas son muy frecuentes,

casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de

pequeñas manchas, Normalmente de pequeño tamaño, desde

la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de diámetro.

Endometriosis tubáricaLas Trompas de Falopio raramente están

afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovárica.

Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa.

Es más frecuente en la región intersticial que en la ístmica.

Endometriosis uterinaDespués del ovario, el útero es el órgano

que se ve afectado con más frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento

predilecto. Típicamente son nódulos quísticos aislados

o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de diámetro

Endometriosis pelviana Son implantes de color pardo negruzco

diseminados en el peritoneo pélvico, acompañados de cuadros adherenciales y

retracciones  El fondo de saco de Douglas ocupa el

segundo lugar en la forma de localización, asociándose frecuentemente con lesiones de los ovarios. 

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO Endometriosis ureteralLa endometriosis del uréter ocurre con

mayor frecuencia en el segmento pélvico.Es posible que la propagación alrededor

del uréter proceda de un ganglio linfático retroperitoneal o bien por la propagación de un foco vesical al uréter

Puede llegar a obstruir uno o ambos uréteres.

Endometriosis vesical Suele generarse por propagación de un foco

de endometriosis uterina a la vejiga. La lesión asciende preferentemente en la

pared vesical posteroinferior, y si los nódulos endometriales llegan a invadir la mucosa

Lesiones quísticas se acompañan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO

Endometriosis del tabique rectovaginal Constituye una masa poco movible e

infiltrante situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos.

Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino

Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y uréteres.

Endometriosis rectalPuede adquirir una forma tumoral o

estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia

de nódulos solitarios o múltiples en la pared rectal, cuyo tamaño varía entre el de un perdigón y el de una cereza.

Endometriosis del sigmoidesLos islotes endometriósicos asientan en la

submucosa y en ocasiones en la túnica muscular,

pueden provocar estenosis de varios centímetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.

DISMENORREA

DISPAREUNIA

ALTERACIONES EN LA DEPOSICIÓN

HEMORRAGIAS

ESTERILIDAD

DOLOR PÉLVICO

CUADRO CLÍNICO

Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectópico :

OVARIO Y TROMPA

FONDO DE SACO

Esterilidad, menstruación profusa

Dispareuniaprofusa

TABIQUERECTOVAGINAL

COLON

Defecacción dolorosaObstrucción parcialSangrado rectalDolor en sacro coccix

VEJIGAHematuriamenstrual

URETER

Dolor en el costado o en la espaldaObstrucción

INTESTINODELGADOAPÉNDICE

Cólicos en mesogástrioNáuseavómito

CUELLO UTERINOVAGINA

ZONA PERINEAL

Hemorragia en los implantes en la mesnstruación

DIAGNÓSTICO Se realiza fundamentalmente por:a) Cuadro clínicob) Por los hallazgos a la exploración físicac) Por exámenes complementarios

- Inmunología sérica- Estudios por imágenes- Examen laparoscópico

DIAGNÓSTICOINMUNOLOGÍA SÉRICADetección del anticuerpo monoclonal OC-125Detección del antígeno CA-125ESTUDIOS POR IMÁGENESEcografía: no es útil para diferenciar los

implantes focalesRM : valiosa para el Dx

DIAGNÓSTICOLAPAROSCOPIASigue siendo el método Dx más óptimo para

endometriosis. Limitaciónes : no puede diagnosticar la

endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS LESIONES MACROSCÓPICAS.

SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNLos primeros intentos estuvieron abocados a

identificar estadios derivados de los hallazgos quirúrgicos e histológicos.

La primera clasificación detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el año de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :

Leve : Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco

anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubáricas.Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios,Adherencias periováricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con

endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas

con endometriosisObliteración del fondo de saco por adherencias o lesiones

asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros

SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNSOCIEDAD NORTEAMERICANA DE

FERTILIDADCLASIFICACIÓN REVISADA DE LA

ENDOMETROSIS

Etapa I (mínima)1-5 Etapa II (leve) 6-15Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40

ENDOMETRIOSIS mas de 1cm 1-3 cm mayor de 3cm

SUPERFICIAL 1 2 4

PROFUNDA 2 4 6

PERITONEO

SUPERFICIAL

1 2 4

PROFUNDA 4 16 20

SUPERFICIAL 1 2 4

PROFUNDA 4 16 20

OVARIO

PARCIAL COMPLETA

4 4OBLITERACIÓN DELFONDO DE SACOPOSTERIOR

ADHERENCIAS AFECCIÓN

MENOS 1/3

AFECCIÓN 1/3-2/3 AFECCIÓN MAS 2/3

LAXAS 1 2 4

DENSAS 4 8 16

DELGADAS LAXAS

1 2 4

DENSAS 4 8 16

DELGADAS LAXAS 1 2 4

DENSAS 4 8 16

DELGADAS LAXAS 1 2 4

DENSAS 4 8 16

OVARIOS

TROMPAS

TRATAMIENTO

médico

quirúrgico sintomático

TRATAMIENTO MEDICODANAZOLDerivado de la 17 etiniltestosterona

EFECTOSDisminuye el pico de LH, FSH

Provoca un estado anovulatorio

Inhibe múltiples enzimas que intervienen en la esteroidogénesis.

Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona

DOSIS : 100 - 800 mg / día

EFECTOS COLRATERALES

Aumento de peso calambres muscularesDisminución de las mamas piel grasa depresión sudoración

Enrojecimiento edema acné ronquedad de la vozNáusea Vómito Mareos

PROGESTÁGENOSAcetato de medroxiprogesterona, acetato de

megestrolNoretindrona, norgestrel

EFECTOS Decidualización inicial del

tejido endometrial atrofia

Mejoría del dolor

DOSIS

Acetato de medroxiprogesterona :

10 mg / 3 veces al día

Noretindrona :

5 mg / diarios

GESTRIONAEsteroide antiprogestacionalEFECTOS:-Acciones androgénicas, antiprogestínicas y

antoestrogénicas-Produce una disminución de 50% del estradiol

sérico

MEFEPRISTONAEs un antagonista progestacional y

glucocorticoideo que puede inhibir la ovulación e interrumpir la integridad endometrial

ANALOGOS DE LA GnRHActúan regulando en forma inhibitoria la

glándula hipófisisSu efecto neto esta en la declinación de las

gonadotrofinas

Vía de administración

El descendo s eproduce a las 3-6 semanas de aplicación.

SubcutáneaIntranasalintramuscular

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCIRUGÍA CONSERVADORA

- Es el tx mas comunmente urilizado- Los objetivos son restaurar la anatomía

pelviana normal, extrirpar las lesiones visibles y eliminat las vias de conducción de dolor

- Se conserva la capacidad de concebir- Se puede realizar por laparoscopía o

laparotomía

CIRUGIA DEFINITIVA

- Se trata de un procedimiento de histerectomia junto con salpingooferectomía

- los ovarios serán extirpados en caso de:

a) Compromiso bilateral de hiliob) Persistencia de endometriosisc) Persistencia de patología pelvianad) Persisetncia de hemoperitoneo

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DOLORA) AINESB) LUNAC) NPS

ESTERILIDAD