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DEFINICIÓNSe caracteriza por la presencia de
glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el
músculo uterino , que mantiene sus características histológicas y la respuesta biológica normal de
la mucosa uterina.
EPIDEMIOLOGÍALa endometriosis es una de la enfermedades
ginecológicas más frecuentes afecta 10% a 15% de la mujeres en edad
reproductiva (15 - 44 años) Afecta más a mujeres de raza blancaes responsable por un porción significativa de la
consulta general de ginecología
ETIOLOGÍASe han propuesto algunas teorías para explicar
la histogénesis de la endometriosis :La teoría de la implantación
esta teoría propone que tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las trompas de Falopio y alcanza estructuras pélvicas donde se implantan .
ETIOLOGÍALa teoría de la metaplasia celómica :
Establece que células multipotenciales inmaduras del revestimiento celómico
embrionario pueden persistir en la edad adulta
La teoría del transplante directo: es la explicación probable para la
endometriosis que se desarrolla en un episiotomía, cesárea y otras cicatrices
quirúrgicas.
FISIOPATOLOGÍA
Tejidoectópico
Quistesmicroscópicos
Proliferacióncontinua
Aumento de la vascularizaciónLa actividad de glándulas
Acción de hormonas
Aumento del quisteLesiones tempranas
Endometriosisavanzada
Fibrosis
FISIOPATOLOGÍAASPECTOS INMUNOLÓGICOS Disminución del reconocimiento y de la
intensidad dela respuesta inflamatoria contra antígenos endometriales
Reducción dela proliferación de las células B
Disminución dela respuesta linfocitaria y la actividad citotóxica
Resistencia celular a la destrucción
FISIOPATOLOGÍAASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectópico responde a los cambios hormonales
Los implantes endometriosicos dependen de los esteroides ováricos para su crecimiento y mantenimiento
ANATOMIA PATOLÓGICALos implantes endometriosicos se han
descrito como quemaduras de pólvora “ grises azulados”
Pueden presentar gran diversidad de presentaciones :
- Vesículas- Placas blancas- Petequias rojizas, áreas en llamaSe pueden llegar a presentar adherencias
fibrosas
ANATOMIA PATOLÓGICAEl cuadro macroscópico clásico de la
endometriosis consiste en:- glándulas endometriales- Estroma endometrial- Hemorragia intersticial antigua- Fribrosis y células inflamatorias circundantes
LOCALIZACIONPueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza
fuera del útero y particularmente en el ovario.
ovario 80%Fondo de saco de Douglas 50%
Peritoneo uterino 35%Ligamentos úterosacros 32% Peritoneo rectosigmoideo 32%
Peritoneo vesical 11%Trompas 5%
Cuello uterino 3% Apéndice cecal 1%
Endometriosis ováricaLas lesiones ováricas son muy frecuentes,
casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de
pequeñas manchas, Normalmente de pequeño tamaño, desde
la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de diámetro.
Endometriosis tubáricaLas Trompas de Falopio raramente están
afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovárica.
Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa.
Es más frecuente en la región intersticial que en la ístmica.
Endometriosis uterinaDespués del ovario, el útero es el órgano
que se ve afectado con más frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento
predilecto. Típicamente son nódulos quísticos aislados
o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de diámetro
Endometriosis pelviana Son implantes de color pardo negruzco
diseminados en el peritoneo pélvico, acompañados de cuadros adherenciales y
retracciones El fondo de saco de Douglas ocupa el
segundo lugar en la forma de localización, asociándose frecuentemente con lesiones de los ovarios.
ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO Endometriosis ureteralLa endometriosis del uréter ocurre con
mayor frecuencia en el segmento pélvico.Es posible que la propagación alrededor
del uréter proceda de un ganglio linfático retroperitoneal o bien por la propagación de un foco vesical al uréter
Puede llegar a obstruir uno o ambos uréteres.
Endometriosis vesical Suele generarse por propagación de un foco
de endometriosis uterina a la vejiga. La lesión asciende preferentemente en la
pared vesical posteroinferior, y si los nódulos endometriales llegan a invadir la mucosa
Lesiones quísticas se acompañan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada
ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO
Endometriosis del tabique rectovaginal Constituye una masa poco movible e
infiltrante situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos.
Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino
Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y uréteres.
Endometriosis rectalPuede adquirir una forma tumoral o
estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia
de nódulos solitarios o múltiples en la pared rectal, cuyo tamaño varía entre el de un perdigón y el de una cereza.
Endometriosis del sigmoidesLos islotes endometriósicos asientan en la
submucosa y en ocasiones en la túnica muscular,
pueden provocar estenosis de varios centímetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.
DISMENORREA
DISPAREUNIA
ALTERACIONES EN LA DEPOSICIÓN
HEMORRAGIAS
ESTERILIDAD
DOLOR PÉLVICO
CUADRO CLÍNICO
Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectópico :
OVARIO Y TROMPA
FONDO DE SACO
Esterilidad, menstruación profusa
Dispareuniaprofusa
TABIQUERECTOVAGINAL
COLON
Defecacción dolorosaObstrucción parcialSangrado rectalDolor en sacro coccix
VEJIGAHematuriamenstrual
URETER
Dolor en el costado o en la espaldaObstrucción
INTESTINODELGADOAPÉNDICE
Cólicos en mesogástrioNáuseavómito
CUELLO UTERINOVAGINA
ZONA PERINEAL
Hemorragia en los implantes en la mesnstruación
DIAGNÓSTICO Se realiza fundamentalmente por:a) Cuadro clínicob) Por los hallazgos a la exploración físicac) Por exámenes complementarios
- Inmunología sérica- Estudios por imágenes- Examen laparoscópico
DIAGNÓSTICOINMUNOLOGÍA SÉRICADetección del anticuerpo monoclonal OC-125Detección del antígeno CA-125ESTUDIOS POR IMÁGENESEcografía: no es útil para diferenciar los
implantes focalesRM : valiosa para el Dx
DIAGNÓSTICOLAPAROSCOPIASigue siendo el método Dx más óptimo para
endometriosis. Limitaciónes : no puede diagnosticar la
endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales
ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS LESIONES MACROSCÓPICAS.
SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNLos primeros intentos estuvieron abocados a
identificar estadios derivados de los hallazgos quirúrgicos e histológicos.
La primera clasificación detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el año de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :
Leve : Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco
anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubáricas.Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios,Adherencias periováricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con
endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas
con endometriosisObliteración del fondo de saco por adherencias o lesiones
asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros
SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNSOCIEDAD NORTEAMERICANA DE
FERTILIDADCLASIFICACIÓN REVISADA DE LA
ENDOMETROSIS
Etapa I (mínima)1-5 Etapa II (leve) 6-15Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40
ENDOMETRIOSIS mas de 1cm 1-3 cm mayor de 3cm
SUPERFICIAL 1 2 4
PROFUNDA 2 4 6
PERITONEO
SUPERFICIAL
1 2 4
PROFUNDA 4 16 20
SUPERFICIAL 1 2 4
PROFUNDA 4 16 20
OVARIO
PARCIAL COMPLETA
4 4OBLITERACIÓN DELFONDO DE SACOPOSTERIOR
ADHERENCIAS AFECCIÓN
MENOS 1/3
AFECCIÓN 1/3-2/3 AFECCIÓN MAS 2/3
LAXAS 1 2 4
DENSAS 4 8 16
DELGADAS LAXAS
1 2 4
DENSAS 4 8 16
DELGADAS LAXAS 1 2 4
DENSAS 4 8 16
DELGADAS LAXAS 1 2 4
DENSAS 4 8 16
OVARIOS
TROMPAS
TRATAMIENTO
médico
quirúrgico sintomático
TRATAMIENTO MEDICODANAZOLDerivado de la 17 etiniltestosterona
EFECTOSDisminuye el pico de LH, FSH
Provoca un estado anovulatorio
Inhibe múltiples enzimas que intervienen en la esteroidogénesis.
Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona
DOSIS : 100 - 800 mg / día
EFECTOS COLRATERALES
Aumento de peso calambres muscularesDisminución de las mamas piel grasa depresión sudoración
Enrojecimiento edema acné ronquedad de la vozNáusea Vómito Mareos
PROGESTÁGENOSAcetato de medroxiprogesterona, acetato de
megestrolNoretindrona, norgestrel
EFECTOS Decidualización inicial del
tejido endometrial atrofia
Mejoría del dolor
DOSIS
Acetato de medroxiprogesterona :
10 mg / 3 veces al día
Noretindrona :
5 mg / diarios
GESTRIONAEsteroide antiprogestacionalEFECTOS:-Acciones androgénicas, antiprogestínicas y
antoestrogénicas-Produce una disminución de 50% del estradiol
sérico
MEFEPRISTONAEs un antagonista progestacional y
glucocorticoideo que puede inhibir la ovulación e interrumpir la integridad endometrial
ANALOGOS DE LA GnRHActúan regulando en forma inhibitoria la
glándula hipófisisSu efecto neto esta en la declinación de las
gonadotrofinas
Vía de administración
El descendo s eproduce a las 3-6 semanas de aplicación.
SubcutáneaIntranasalintramuscular
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCIRUGÍA CONSERVADORA
- Es el tx mas comunmente urilizado- Los objetivos son restaurar la anatomía
pelviana normal, extrirpar las lesiones visibles y eliminat las vias de conducción de dolor
- Se conserva la capacidad de concebir- Se puede realizar por laparoscopía o
laparotomía
CIRUGIA DEFINITIVA
- Se trata de un procedimiento de histerectomia junto con salpingooferectomía
- los ovarios serán extirpados en caso de:
a) Compromiso bilateral de hiliob) Persistencia de endometriosisc) Persistencia de patología pelvianad) Persisetncia de hemoperitoneo
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DOLORA) AINESB) LUNAC) NPS
ESTERILIDAD