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Crisis Hipertensiva

Daniel Morán RiqueroMÉDICO INTERNISTA

OBJETIVOS

• Establecer acertadamente el diagnóstico de hipertensión arterial.

• Definir la diferencia entre la urgencia y emergencia hipertensiva.

• Aplicar principios básicos del manejo inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas

• Conocer el protocolo diagnóstico de cada uno de los daños a órgano blanco en la emergencia hipertensiva.

América Latina

Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, BurlandoG, Kohlmann O, Jiménez J, López Jaramillo P, Brandao A, Valdés G, Alcocer L, Bendersky M, Ramírez AJ, Zanchetti A. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Rev Chil Cardiol 2010; 29 (1): 117-144

América Latina

Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, BurlandoG, Kohlmann O, Jiménez J, López Jaramillo P, Brandao A, Valdés G, Alcocer L, Bendersky M, Ramírez AJ, Zanchetti A. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Rev Chil Cardiol 2010; 29 (1): 117-144

INTRODUCCIÓN

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.

JNC 8

Revisión de los estudios publicados desde enero de 1966 hasta agosto del 2013

¿En pacientes adultos con hipertensión, el iniciar tratamiento a umbrales específicos de cifras de presión arterial, mejora el pronóstico?

¿En pacientes adultos con hipertensión, el dar tratamiento antihipertensivo para llevar a cifras especificas (metas) de presión arterial, mejora el pronostico?

¿En pacientes adultos con hipertensión, el uso de varios fármacos o diferentes clases de fármacos difieren en los beneficios clínicos o daños a la salud?

GRADO DE RECOMENDACIONES

No recomendación a favor o en contra ("No hay suficiente evidencia o evidencia no es clara o contradictoria.") Beneficio neto no está claro. Equilibrio de beneficios y los daños no se puede determinar por falta de pruebas, pruebas suficientes, pruebas claras, o pruebas contradictorias, y el comité pensó no debería hacerse ninguna recomendación. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.

N

Fuerza de las recomendaciones

Recomendación en contra Hay por lo menos moderada certeza basada en la evidencia de que no tiene ningún beneficio neto o que los riesgos / daños son mayores que los beneficios.

D

E

Opinión de Experto ("No hay suficiente evidencia o evidencia no es clara o contradictoria, pero esto es lo que el comité recomienda.") El beneficio neto no está claro. Equilibrio de beneficios y los daños no se puede determinar por falta de pruebas, pruebas suficientes, pruebas claras, o pruebas contradictorias, pero el comité pensó que era importante proporcionar orientación clínica y hacer una recomendación. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.

Recomendación fuerte Existe una alta certeza basada en la evidencia de que el beneficio neto es sustancial

Recomendación Moderada Existe certeza moderada sobre la base de evidencia de que el beneficio neto es de moderado a sustancial o hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado

A

B

C Recomendación débil Existe al menos moderada certeza sobre la base de pruebas de que hay un pequeño beneficio neto.

Recomendación 1

Población general ≥ 60 años iniciar tratamiento farmacológico:

TAS ≥ 150 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg

Meta de tratamiento:TAS < 150 mmHg y TAD < 90 mmHg.

Recomendación sólida. Grado A.

Recomendación 2

Población general < 60 años iniciar tratamiento farmacológico:

TAD ≥ 90 mmHg

Meta de tratamiento es mantener TAD < 90 mmHg.

Pacientes 30-59 años: Recomendación sólida. Grado A.

Pacientes 18-29 años: Opinión de expertos. Grado E.

Recomendación 3

Población general < 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico:

TAS ≥140 mmHg

Meta de tratamiento: mantener TAS < 140 mmHg.

Opinión de expertos. Grado E.

Recomendación 4

Pacientes > 18 años ERC iniciar tratamiento farmacológico:

TAS ≥ 140 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg Meta TAS < 140 mmHg y TAD < 90 mmHg.

Esta recomendación aplica• Pacientes < 70 años con TFG estimada o medida < 60

mL/min/1.73 m2 • Personas de cualquier edad con albuminuria(>30mg albúmina/gr.

de creatinina) con cualquier TFG.

Opinión de expertos. Grado E.

Recomendación 5

Pacientes > 18 años con Diabetes Mellitus, se debe iniciar tratamiento farmacológico:

TAS ≥ 140 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg

Meta: TAS < 140 mmHg y TAD < 90 mmHg.

Opinión de expertos. Grado E.

Recomendación 6

Población general (Raza diferente a la negra, incluyendo DM), el tratamiento inicial debe incluir alguno de los siguientes grupos de fármacos: Diurético tiazídico, ACC, IECA o ARA.

Recomendación moderada. Grado B.

Recomendación 7

Población de raza negra en general (incluidos DM), el tratamiento inicial debe de incluir un diurético tiazídico o un calcio antagonista.

Población general raza negra. Recomendación moderada. Grado B.

Población raza negra con diabetes. Recomendación débil. Grado C.

Recomendación 8

Pacientes > 18 años con ERC, el tratamiento inicial debe incluir un IECA o ARA II, esto con el fin de mejorar la función renal.

Recomendación moderada. Grado B.

Recomendación 9

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión arterial. Si tras un mes de tratamiento, la meta no es alcanzada, aumentar la dosis del tratamiento inicial o agregar un segundo fármaco (Tiazida, IECA, ARA II, calcio antagonista). Se debe de continuar monitorizando las cifras de presión arterial y ajustar el tratamiento para alcanzar la meta terapéutica. En caso de no alcanzar la meta con dos fármacos se deberá de agregar un tercero de la lista mencionada. Nunca dar en un mismo paciente IECA + ARA II.

Si la meta terapéutica no se logra alcanzar con los medicamentos mencionados, ya sea por que hay contraindicación para el uso de alguno o varios de ellos o porque se requieren más de 3 fármacos, entonces se deberán usar fármacos antihipertensivos de otras clases distintas a las mencionadas [beta bloqueadores, bloqueadores alfa, bloqueo dual (carvedilol), beta bloqueadores con efecto vasodilatador (nebivolol), agonistas adrenérgicos alfa 2 de acción central (clonidina), diuréticos de asa, antagonistas de receptores de aldosterona (espironolactona), etc.

Opinión de expertos. Grado E.

JNC 7

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Normal < 120 < 80

Prehipertensión 120 – 139 80 – 89

Estadio I 140 – 159 90 – 99

Estadio II ≥ 160 ≥ 100

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The jnc 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-71

ESC/ESH

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Óptima < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Normal alta 130 – 139 89 – 89

Grado I (leve) 140 – 159 90 – 99

Grado II (moderada) 160 – 179 100 – 109

Grado III (grave) ≥ 180 ≥ 110

HT sistólica aislada ≥ 140 ≥ 90

Mansia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH ESC Guidelines for the ‐management of arterial hypertension. Blood Pressure. 2007;16(3):135-232.

OMS

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Nivel óptimo < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Normal alta 130 – 139 89 – 89

Hipertensión ≥ 140 ≥ 90

Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999

Crisis hipertensiva

• Elevación aguda de la TA.

• Produce alteraciones funcionales.

Crisis hipertensiva

• 2 hipótesis

– De la presión.

– Humoral.

1. Houston M. Hypertensive emergencies and urgencies: Pathophysiology and clinical aspects. American Heart Journal.111(1):205-102. Mullins JJ, Peters J, Ganten D. Fulminant hypertension in transgenic rats harbouring the mouse Ren-2 gene. Nature. 1990;344(6266):541-43. Tiret L, Blanc H, Ruidavets J-B, Arveiler D, Luc G, Jeunemaitre X, et al. Gene polymorphisms of the renin‐angiotensin system in relation to hypertension and parental history of myocardial infarction and stroke: the PEGASE study. Journal of Hypertension. 1998;16(1):37-44.

EMERGENCIA

URGENCIA

Lesión de órganos diana

Sin lesión de órganos diana

Historia clínica

• Edad• Sexo• Raza• Profesión• Antecedentes personales y familiares• TA previa• Factores de riesgo• Medicación• Síntomas acompañantes

Examen físico

• Medición de la TA ambos brazos

• Pulsos centrales y periféricos

• Examen neurológico

• Fondo de ojo

• Soplos abdominales e HTA acelerada

Examen físico

• Taquicardia paroxística, palidez, sudoración, cefalea

• Hipocalcemia, tetania, debilidad muscular y poliuria

• Hirsutismo, rubicundez, obesidad central, intolerancia a la glucosa

• Pulsos femorales disminuidos o ausentes con TA baja en extremidades inferiores

• Ingesta de fármacos, drogas

SNC

• Infarto cerebral 24%

• Encefalopatía 16%

• Hemorragia cerebral 4%

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Cardiovascular

• SCA 12%

• Insuficiencia cardíaca 36%

• Disección aorta 2%

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Renal

• Insuficiencia renal aguda

• Hematuria

• Proteinuria

• Hiperazoemia

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Hematológico

• Anemia hemolítica

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Catecolaminas

• Crisis de feocromocitoma

• Drogas simpaticomiméticas

• Suspensión de antihipertensivos

• Interacciones con IMAO

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Embarazo

• Pre – eclampsia– HTA– Proteinuria– Edema– Hiperreflexia

• Eclampsia– Disfunción SNC: cefalea, visión borrosa,

convulsiones y coma

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

Embarazo

• HELLP:– Pre - eclampsia– Hemólisis– transaminasas elevadas– trombocitopenia

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Urgencia Hipertensiva

HTA rebote crisis asmática

idiopáticas cirugía

quemaduras

Captopril 25 mg VO-SL Nifedipino 20 mg VO-SL Atenolol 50 mg VO

Captopril 25 mg VO-SL Nifedipino 20 mg VO-SL Atenolol 50 mg VO

30 minTAS < 210 TAS > 120

TAS < 210 TAS > 120

Estudio ambulatorio Furosemida 20 mg iv

Urgencia hospitalaria

León C, Arroniz R, Rodriguez-Cabello S. Crisis hipertensiva. Guías Clínicas. 2005; 5 (18)

Nifedipina

• Dosis inicial 10 mg SL o vo

• Si persiste HTA repetir dosis

Captopril

• Dosis inicial 25 mg SL o vo

• Si persiste HTA repetir dosis

• Contraindicadiones:– Hiperpotasemia– IRC

Furosemida

• Vía oral 40 mg

• Intravenoso 20 mg

• Precaución:– Cardiopatía isquémica– Disección de aorta.

Emergencia Hipertensiva

Monitoreo cardíacoCanalizar vía

Estratificar riesgo

SNC Disección aórtica

Isquemia o IAM

ICC Otra

Nitroprusiato de sodio

Nitroprusiato de sodio

NitroglicerinaLabetalol o nitroprusiato +

betabloqueador

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

↓ PA 25%1-3 horas

↓ PA 25%15-30 minutos

↓ PA 10 - 15%30 - 60 minutos

Después↓ gradual hasta

25%

↓ PAS a 100-120 En 15-30 minutos

HSA

Infartoo

Hemorragia Cerebral

Encefalopatía

Emergencia Hipertensiva

Monitoreo cardíacoCanalizar vía

Estratificar riesgo

SNC Disección aórtica

Isquemia o IAM

ICC Otra

Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.

HSA

Infartoo

Hemorragia Cerebral

Encefalopatía

Nimodipina + analgesiaTAS > 170 Labetalol

Si no respondeNitroprusiato

↓ PA 10 - 15%30 - 60 horas

PA ≤ 25%

PAP ≤ 130 oPAS ≥ 220 y PAD ≤ 140

PAP > 130 oPAS > 220 y PAD < 140

PAD > 140

Sin tratamientoA menos que use TPA

Labetalol

NTP o Labetalol

↓ PA a 170-180/100-110 durante 6-12 horas

NTP o Labetalol ↓ PA en 25%Durante 2-3 horas

Emergencia hipertensiva

• ECG• Rx tórax• BHC• Bioquímica sanguínea: glucemia, función renal,

electrolitos, proteínas totales.• Troponinas (IAM)• Gasometría arterial (EAP)• TC craneal (Infarto o hemorragia)• TC abdominal y/o Ecocardiograma (Disección de

aorta)

Medidas generales

• Monitoreo continuo signos vitales• Canalizar vía periférica• Nivel de conciencia• Sondaje vesical y diuresis horaria

Nitroprusiato de sodio

• Presentación: ampollas 50 mg• Dosis inicial: 1 mg/kg/min

• Diluir 1 ampolla en 250 ml dextrosa 5%, si el paciente pesa 70 kg pasar 7 gotas por min (21ml/h)

• Precaución: IRC• Contraindicado: eclampsia

Labetalol• Presentación: Ampollas 100 mg/20 ml• Dosis: 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta controlar cifras

tensionales y completar dosis 100 mg

• Reiniciar si es necesario• Infusión continua: 0,5-2 mg/min• Diluir 2 ampollas (200 mg) en 200 ml Dw 5% perfundir

12 a 48 gotas/min (36-144 ml/h)

• Contraindicado: IC sistólica, EPOC, iaquemia arterial periférica.

Nitroglicerina

• Presentación: Ampollas 50 mg (10 ml)• Dosis: 20 mg/min• Preparación 15 mg en 250 ml Dw 5% pasar 7

gotas/min (21 ml/h).

• Precaución: anemia, TCE, hemorragia cerebral y glaucoma de ángulo cerrado.

• Contraindicado: Eclampsia

Hidralazina

• Presentación: 20 mg/ml ampollas 1 ml• Urgencia hipertensiva en el embarazo

– Dosis 1 ampolla (20 mg) im repetir a los 60 min si es necesario.

• Eclampsia – Dosis: 0,5 – 1 mg/min. Diluir 1 amp 100 ml Dw

5%. Infusión 50 – 100 gotas por minuto, repetirse a los 30 minutos.

• Contraindicación: disección aorta, EAP, Cardiopatía isquémica.