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Crisis Hipertensiva
Daniel Morán RiqueroMÉDICO INTERNISTA
OBJETIVOS
• Establecer acertadamente el diagnóstico de hipertensión arterial.
• Definir la diferencia entre la urgencia y emergencia hipertensiva.
• Aplicar principios básicos del manejo inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas
• Conocer el protocolo diagnóstico de cada uno de los daños a órgano blanco en la emergencia hipertensiva.
América Latina
Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, BurlandoG, Kohlmann O, Jiménez J, López Jaramillo P, Brandao A, Valdés G, Alcocer L, Bendersky M, Ramírez AJ, Zanchetti A. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Rev Chil Cardiol 2010; 29 (1): 117-144
América Latina
Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, BurlandoG, Kohlmann O, Jiménez J, López Jaramillo P, Brandao A, Valdés G, Alcocer L, Bendersky M, Ramírez AJ, Zanchetti A. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Rev Chil Cardiol 2010; 29 (1): 117-144
INTRODUCCIÓN
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.
JNC 8
Revisión de los estudios publicados desde enero de 1966 hasta agosto del 2013
¿En pacientes adultos con hipertensión, el iniciar tratamiento a umbrales específicos de cifras de presión arterial, mejora el pronóstico?
¿En pacientes adultos con hipertensión, el dar tratamiento antihipertensivo para llevar a cifras especificas (metas) de presión arterial, mejora el pronostico?
¿En pacientes adultos con hipertensión, el uso de varios fármacos o diferentes clases de fármacos difieren en los beneficios clínicos o daños a la salud?
GRADO DE RECOMENDACIONES
No recomendación a favor o en contra ("No hay suficiente evidencia o evidencia no es clara o contradictoria.") Beneficio neto no está claro. Equilibrio de beneficios y los daños no se puede determinar por falta de pruebas, pruebas suficientes, pruebas claras, o pruebas contradictorias, y el comité pensó no debería hacerse ninguna recomendación. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.
N
Fuerza de las recomendaciones
Recomendación en contra Hay por lo menos moderada certeza basada en la evidencia de que no tiene ningún beneficio neto o que los riesgos / daños son mayores que los beneficios.
D
E
Opinión de Experto ("No hay suficiente evidencia o evidencia no es clara o contradictoria, pero esto es lo que el comité recomienda.") El beneficio neto no está claro. Equilibrio de beneficios y los daños no se puede determinar por falta de pruebas, pruebas suficientes, pruebas claras, o pruebas contradictorias, pero el comité pensó que era importante proporcionar orientación clínica y hacer una recomendación. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.
Recomendación fuerte Existe una alta certeza basada en la evidencia de que el beneficio neto es sustancial
Recomendación Moderada Existe certeza moderada sobre la base de evidencia de que el beneficio neto es de moderado a sustancial o hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado
A
B
C Recomendación débil Existe al menos moderada certeza sobre la base de pruebas de que hay un pequeño beneficio neto.
Recomendación 1
Población general ≥ 60 años iniciar tratamiento farmacológico:
TAS ≥ 150 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg
Meta de tratamiento:TAS < 150 mmHg y TAD < 90 mmHg.
Recomendación sólida. Grado A.
Recomendación 2
Población general < 60 años iniciar tratamiento farmacológico:
TAD ≥ 90 mmHg
Meta de tratamiento es mantener TAD < 90 mmHg.
Pacientes 30-59 años: Recomendación sólida. Grado A.
Pacientes 18-29 años: Opinión de expertos. Grado E.
Recomendación 3
Población general < 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico:
TAS ≥140 mmHg
Meta de tratamiento: mantener TAS < 140 mmHg.
Opinión de expertos. Grado E.
Recomendación 4
Pacientes > 18 años ERC iniciar tratamiento farmacológico:
TAS ≥ 140 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg Meta TAS < 140 mmHg y TAD < 90 mmHg.
Esta recomendación aplica• Pacientes < 70 años con TFG estimada o medida < 60
mL/min/1.73 m2 • Personas de cualquier edad con albuminuria(>30mg albúmina/gr.
de creatinina) con cualquier TFG.
Opinión de expertos. Grado E.
Recomendación 5
Pacientes > 18 años con Diabetes Mellitus, se debe iniciar tratamiento farmacológico:
TAS ≥ 140 mmHg ó TAD ≥ 90 mmHg
Meta: TAS < 140 mmHg y TAD < 90 mmHg.
Opinión de expertos. Grado E.
Recomendación 6
Población general (Raza diferente a la negra, incluyendo DM), el tratamiento inicial debe incluir alguno de los siguientes grupos de fármacos: Diurético tiazídico, ACC, IECA o ARA.
Recomendación moderada. Grado B.
Recomendación 7
Población de raza negra en general (incluidos DM), el tratamiento inicial debe de incluir un diurético tiazídico o un calcio antagonista.
Población general raza negra. Recomendación moderada. Grado B.
Población raza negra con diabetes. Recomendación débil. Grado C.
Recomendación 8
Pacientes > 18 años con ERC, el tratamiento inicial debe incluir un IECA o ARA II, esto con el fin de mejorar la función renal.
Recomendación moderada. Grado B.
Recomendación 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión arterial. Si tras un mes de tratamiento, la meta no es alcanzada, aumentar la dosis del tratamiento inicial o agregar un segundo fármaco (Tiazida, IECA, ARA II, calcio antagonista). Se debe de continuar monitorizando las cifras de presión arterial y ajustar el tratamiento para alcanzar la meta terapéutica. En caso de no alcanzar la meta con dos fármacos se deberá de agregar un tercero de la lista mencionada. Nunca dar en un mismo paciente IECA + ARA II.
Si la meta terapéutica no se logra alcanzar con los medicamentos mencionados, ya sea por que hay contraindicación para el uso de alguno o varios de ellos o porque se requieren más de 3 fármacos, entonces se deberán usar fármacos antihipertensivos de otras clases distintas a las mencionadas [beta bloqueadores, bloqueadores alfa, bloqueo dual (carvedilol), beta bloqueadores con efecto vasodilatador (nebivolol), agonistas adrenérgicos alfa 2 de acción central (clonidina), diuréticos de asa, antagonistas de receptores de aldosterona (espironolactona), etc.
Opinión de expertos. Grado E.
JNC 7
CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 – 139 80 – 89
Estadio I 140 – 159 90 – 99
Estadio II ≥ 160 ≥ 100
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The jnc 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-71
ESC/ESH
CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Óptima < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal alta 130 – 139 89 – 89
Grado I (leve) 140 – 159 90 – 99
Grado II (moderada) 160 – 179 100 – 109
Grado III (grave) ≥ 180 ≥ 110
HT sistólica aislada ≥ 140 ≥ 90
Mansia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH ESC Guidelines for the ‐management of arterial hypertension. Blood Pressure. 2007;16(3):135-232.
OMS
CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)Nivel óptimo < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal alta 130 – 139 89 – 89
Hipertensión ≥ 140 ≥ 90
Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999
Crisis hipertensiva
• Elevación aguda de la TA.
• Produce alteraciones funcionales.
Crisis hipertensiva
• 2 hipótesis
– De la presión.
– Humoral.
1. Houston M. Hypertensive emergencies and urgencies: Pathophysiology and clinical aspects. American Heart Journal.111(1):205-102. Mullins JJ, Peters J, Ganten D. Fulminant hypertension in transgenic rats harbouring the mouse Ren-2 gene. Nature. 1990;344(6266):541-43. Tiret L, Blanc H, Ruidavets J-B, Arveiler D, Luc G, Jeunemaitre X, et al. Gene polymorphisms of the renin‐angiotensin system in relation to hypertension and parental history of myocardial infarction and stroke: the PEGASE study. Journal of Hypertension. 1998;16(1):37-44.
EMERGENCIA
URGENCIA
Lesión de órganos diana
Sin lesión de órganos diana
Historia clínica
• Edad• Sexo• Raza• Profesión• Antecedentes personales y familiares• TA previa• Factores de riesgo• Medicación• Síntomas acompañantes
Examen físico
• Medición de la TA ambos brazos
• Pulsos centrales y periféricos
• Examen neurológico
• Fondo de ojo
• Soplos abdominales e HTA acelerada
Examen físico
• Taquicardia paroxística, palidez, sudoración, cefalea
• Hipocalcemia, tetania, debilidad muscular y poliuria
• Hirsutismo, rubicundez, obesidad central, intolerancia a la glucosa
• Pulsos femorales disminuidos o ausentes con TA baja en extremidades inferiores
• Ingesta de fármacos, drogas
SNC
• Infarto cerebral 24%
• Encefalopatía 16%
• Hemorragia cerebral 4%
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
Cardiovascular
• SCA 12%
• Insuficiencia cardíaca 36%
• Disección aorta 2%
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
Renal
• Insuficiencia renal aguda
• Hematuria
• Proteinuria
• Hiperazoemia
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
Hematológico
• Anemia hemolítica
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Catecolaminas
• Crisis de feocromocitoma
• Drogas simpaticomiméticas
• Suspensión de antihipertensivos
• Interacciones con IMAO
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Embarazo
• Pre – eclampsia– HTA– Proteinuria– Edema– Hiperreflexia
• Eclampsia– Disfunción SNC: cefalea, visión borrosa,
convulsiones y coma
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
Embarazo
• HELLP:– Pre - eclampsia– Hemólisis– transaminasas elevadas– trombocitopenia
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Urgencia Hipertensiva
HTA rebote crisis asmática
idiopáticas cirugía
quemaduras
Captopril 25 mg VO-SL Nifedipino 20 mg VO-SL Atenolol 50 mg VO
Captopril 25 mg VO-SL Nifedipino 20 mg VO-SL Atenolol 50 mg VO
30 minTAS < 210 TAS > 120
TAS < 210 TAS > 120
Estudio ambulatorio Furosemida 20 mg iv
Urgencia hospitalaria
León C, Arroniz R, Rodriguez-Cabello S. Crisis hipertensiva. Guías Clínicas. 2005; 5 (18)
Nifedipina
• Dosis inicial 10 mg SL o vo
• Si persiste HTA repetir dosis
Captopril
• Dosis inicial 25 mg SL o vo
• Si persiste HTA repetir dosis
• Contraindicadiones:– Hiperpotasemia– IRC
Furosemida
• Vía oral 40 mg
• Intravenoso 20 mg
• Precaución:– Cardiopatía isquémica– Disección de aorta.
Emergencia Hipertensiva
Monitoreo cardíacoCanalizar vía
Estratificar riesgo
SNC Disección aórtica
Isquemia o IAM
ICC Otra
Nitroprusiato de sodio
Nitroprusiato de sodio
NitroglicerinaLabetalol o nitroprusiato +
betabloqueador
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
↓ PA 25%1-3 horas
↓ PA 25%15-30 minutos
↓ PA 10 - 15%30 - 60 minutos
Después↓ gradual hasta
25%
↓ PAS a 100-120 En 15-30 minutos
HSA
Infartoo
Hemorragia Cerebral
Encefalopatía
Emergencia Hipertensiva
Monitoreo cardíacoCanalizar vía
Estratificar riesgo
SNC Disección aórtica
Isquemia o IAM
ICC Otra
Batalla E, Rojas C. Protocolo del manejo de la crisis hipertensiva. En: Gutiérrez I, Domínguez A, Acevedo J. Medicina de Urgencias Principales problemas clínicos y su tratamiento basad en la evidencia. 1° Ed. México DF: Panamericana, 2007. p.747-72.
HSA
Infartoo
Hemorragia Cerebral
Encefalopatía
Nimodipina + analgesiaTAS > 170 Labetalol
Si no respondeNitroprusiato
↓ PA 10 - 15%30 - 60 horas
PA ≤ 25%
PAP ≤ 130 oPAS ≥ 220 y PAD ≤ 140
PAP > 130 oPAS > 220 y PAD < 140
PAD > 140
Sin tratamientoA menos que use TPA
Labetalol
NTP o Labetalol
↓ PA a 170-180/100-110 durante 6-12 horas
NTP o Labetalol ↓ PA en 25%Durante 2-3 horas
Emergencia hipertensiva
• ECG• Rx tórax• BHC• Bioquímica sanguínea: glucemia, función renal,
electrolitos, proteínas totales.• Troponinas (IAM)• Gasometría arterial (EAP)• TC craneal (Infarto o hemorragia)• TC abdominal y/o Ecocardiograma (Disección de
aorta)
Medidas generales
• Monitoreo continuo signos vitales• Canalizar vía periférica• Nivel de conciencia• Sondaje vesical y diuresis horaria
Nitroprusiato de sodio
• Presentación: ampollas 50 mg• Dosis inicial: 1 mg/kg/min
• Diluir 1 ampolla en 250 ml dextrosa 5%, si el paciente pesa 70 kg pasar 7 gotas por min (21ml/h)
• Precaución: IRC• Contraindicado: eclampsia
Labetalol• Presentación: Ampollas 100 mg/20 ml• Dosis: 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta controlar cifras
tensionales y completar dosis 100 mg
• Reiniciar si es necesario• Infusión continua: 0,5-2 mg/min• Diluir 2 ampollas (200 mg) en 200 ml Dw 5% perfundir
12 a 48 gotas/min (36-144 ml/h)
• Contraindicado: IC sistólica, EPOC, iaquemia arterial periférica.
Nitroglicerina
• Presentación: Ampollas 50 mg (10 ml)• Dosis: 20 mg/min• Preparación 15 mg en 250 ml Dw 5% pasar 7
gotas/min (21 ml/h).
• Precaución: anemia, TCE, hemorragia cerebral y glaucoma de ángulo cerrado.
• Contraindicado: Eclampsia
Hidralazina
• Presentación: 20 mg/ml ampollas 1 ml• Urgencia hipertensiva en el embarazo
– Dosis 1 ampolla (20 mg) im repetir a los 60 min si es necesario.
• Eclampsia – Dosis: 0,5 – 1 mg/min. Diluir 1 amp 100 ml Dw
5%. Infusión 50 – 100 gotas por minuto, repetirse a los 30 minutos.
• Contraindicación: disección aorta, EAP, Cardiopatía isquémica.