controversias en la farmacoterapia de la epoc estable jornadas informed dr. ernest sala (neumólogo...
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CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA
EPOC estable
Jornadas Informed
Dr. Ernest Sala (neumólogo HUSD)Dr. Francisco Campoamor (farmacólogo clínico HUSD)
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Broncodilatador corta duración a demanda
ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+tiotropio, b) asociar teofilina
Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB
Oxigenoterapia domiciliaria
Cirugía RV, VMNI
Estrategia escalonada
Riesgo FEV1
Síntomas
Jornadas Informed
*
*
¿ ß2LD + TIOTROPIO ?
• 3 EC pequeños (n 20-95) a corto plazo (DU, 7 y 14 d): prometedores
• Aaron SD et al, Ann Intern Med 2007;146:545-55
• n 499 FEV1 <65% (m 38%)•1 año excluyen asma y CT orales
•Obj 1º exacerbación que requiere ingreso o CT orales
Abandonanx fracaso
Obj 1º Hospitalizaciones
EPOC totales
T (18g/24h) 37 % 63% 1 1
T + salmet (50/12h)
36 % 65% (NS) 0,83 (NS) 0,83 (NS)
T + salmet + Fluti (500/12h)
17 % 60% (NS)(??)
0,53(0,33-0,86)
0,67(0,45-0,99)
Jornadas Informed
T – 4,5
T+S – 6,3T+S+F – 8,6
p 0,02 p 0,01
T + 27 mL
T+S+F + 86 mL
p 0,049
Jornadas Informed
Ensayos con Corticoides inhalados
Año
FEV (L)
EXACERB (IC95% )
MORTALIDAD
(IC95% )
Weir 1999
BECLO
2
1,2
0,62 (0,41-0,95)
Bourbeau 1998
0,5
0,9
0,47 (0,09-2,52)
Pauwels 1999
3
2,5
0,8 (0,2-2)
Vestbo 1999 (CCLS)
BUDE
3
2,4
0,96 (0,77-1,20)
0,8 (0,2-2,9)
LHS 2000
TRIAM
4,5
2,2
0,8 (0,4-1,5)
Paggiaro 1998
0,5
1,6
0,67 (0,49-0,90)
ISOLDE 2000
3
1,4
0,75 (0,71-0,80)
0,77 (0,5-1,1)
van der Valk 2002
FLUTI
0,5
1,7
0,83 (0,59-1,15)
0,98 (0,06-15)
Sin 2003 0,76 (0,72-0,8) 0,78 (0,6-1,05)
Jornadas Informed
> Efecto cuanto < FEV1 basal
1,42 LRR 0,75ISOLDE
log
RR
exa
cerb
ació
n
FEV1 (L)
E
FIC
AC
IA C
OR
TIC
IN
H
Weir1,2 LRR 0,6
1,7 L RR 0,83 (NS)vd Valk
Vestbo2,4 LRR 0,96 (NS)
Paggiaro1,56 L
RR 0,67
Jornadas Informed
GOLD 2006
• regular treatment with inhaled glucocorticosteroids is appropriate for symptomatic COPD patients with (Evidence A):
- FEV1 < 50% predicted (Stage III and IV)
and
- repeated exacerbations (for example, 3 in the last 3 years)
• shown to reduce the frequency of exacerbations and thus improve health status (A)
• withdrawal from treatment with inhaled glucocorticosteroids can lead to exacerbations in some patients
Jornadas Informed
ISEEC (Sin et al, Thorax 2005;60:992-7)
0,73 (0,55-0,96)
mortalidad total
Jornadas Informed
TORCH (Calverley et al, NEJM 2007;356:775-89)
placebo S+F vs placebo comparacionesexploratorias
Mortalidad total 15,2%(*)
12,6% HR 0,83 (0,68-1,002)[RAR 2,6%]
mejor que F (16%)NS vs S (13,5%)
Exacerbaciones (tasa anual)
1,13 0,85 0,75 (0,7-0,8)NNT 4 (1 año) superior a
S o FIdem necesitan
cortic orales0,80 0,46 0,57 (0,5-0,64)
NNT 3 (1 año)
Idem requieren ingreso
0,19 0,16 0,83 (0,7-0,98)NNT 33 (1 año)
NS vs (S o F)
Neumonías 12,3% 19,6% NNH 14 (3 años) F 18,3%
FEV1 < 60% (44%) Fluticasona 500/12h + salmeterol 50/12hNo HRB vs3 años n 6112 F ó S ó placebo
Jornadas Informed
Cort. inh. y mortalidad en EPOC Macie C et al, Chest 2006;130:640-6
a) mortalidad total
>65 25%35-64 53%
b) mort x EPOC 13%Cv 32%
observacional (n 4022, Manitoba)mortalidad 90-365d tras alta x EPOC
ajustada (edad, sexo, nº visitas, comorbilidad)
Jornadas Informed
Seguridad corticoides inhalados
Fármaco (µg/d) Años fracturas
ISOLDE 2000 FLUTI 1000 3 0,53 (0,2-1,2)
EUROSCOP 1999
BUDE 800 3 1,71 (0,4-7,1)
TORCH 2007 FLUTI 1000 3 placebo
HUBBARD 2006
todos 9,4 (>600 g/día)2,53 (1,6-3,9)
RR (IC95%)
candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26)
disfonía 2,02 (1,43-2,83)
hematomas cután. 1,62 (1,18-2,22)
cataratas 1,05 (0,84-1,31)
TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONÍA
Jornadas Informed
• Síntomas
• Calidad de vida
• Exacerbaciones
Tratamiento de la EPOCObjetivos
GOLD. AJRCCM 2001; 163: 1256-76
Broncodilatadores de acción prolongada•LABA•Anticolinérgicos de larga duración
• Cuál es el de primera elección ?
• Se pueden combinar o se debe sustituir uno por otro ?
Broncodilatadores de acción prolongada
Sin respuesta. Sin controversia
• Síntomas
• Calidad de vida
• Exacerbaciones
GOLD. AJRCCM 2001; 163: 1256-76
MortalidadISEEC / TORCH
Corticoides inhalados (CI)Asociación CI+LABA
Tratamiento de la EPOCObjetivos
• Cuándo empezar ?• FEV1 < 60% • FEV1 < 50% con exacerbaciones
• Cómo hacerlo ? • PF + S 500/50 / 12h• BD + F 320/9 /12h
• Efectos secundarios• Ósteoarticulares• Oculares• Infecciones (más neumonía ?)
Corticoides inhalados / CI+LABA
• Cuándo empezar ?• FEV1 < 60% • FEV1 < 50% con exacerbaciones
• Cómo hacerlo ? • PF + S 500/50 / 12h• BD + F 320/9 /12h
• Efectos secundarios• Ósteoarticulares• Oculares• Infecciones (más neumonía ?)
Corticoides inhalados / CI+LABA
Más evidencias. Más controversia
?
Montefort et al, 1994
0
500
1000
1500
2000
Antes Después
pg
/mL
Beclometasona reduce de IL-8 y Neutrofilos en el BAL de la EPOC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Antes Después
Po
rcen
taje
Tratamiento: BDP 1500 µg/día x 6 semanasBalbi et al, 2000
IL-8 Neutrófilos
p=0.01p=0.01
% cambio: Linfocitos T (CD8+) M
edia
na
del
% d
e re
du
cció
n d
e cé
lula
s Placebo (n=69) SALM/FP (n=55)
-50
-40
-30
-20
-10
0
p = 0.001
N Barnes et al. ATS 2005
% neutrófilos en Esputo (ITT)
Placebo (n = 60) Salmeterol/fluticasona (n = 51)
Med
ian
a d
e ca
mb
io r
esp
ecto
a v
alo
rin
icia
l
70
72
74
76
78
80
82
84
86p = 0,04*
Base Semana 8 Semana 13 Base Semana 8 Semana 13
*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar) N Barnes et al. ATS 2005
Pinto-Plata et al. Thorax 2005
Inflamación sistémica
EPOC estable
EPOC componente sistémico
Monocito-MacrófagoNeutrófilo
Linfocito CD8+
Músculo esqueléticono respiratorio
Endotelio
Hueso
Células inflamatorias
Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality
Sin DD, et al. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 8-11
The effects of Smoking Cessation Intervention on 14.5 years mortality: a randomized clinical trial.
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005
• Mortalidad en 5.800 pacientes con EPOC ligera-moderada:
• Cancer de Pulmón 33%• Enfermedad CV 22%• < 8% causas respiratorias
• 42 % de todas las hospitalizaciones son de causa CV
De Torres et al. ERJ 2006
EPOC estable
Marcadores pronósticoPCR
Placebo
FDP
Prednisona
Effects of Fluticasone on Systemic Markers of Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Sin DD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:760-765
Efectos de los CI / CI + LABA sobre la inflamación sistémica
0 10 20 30 40 50 600
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Carrera et al (with O2) 1997
Cooper et al (with O2) 1987Strom (with O2) 1983NOTT (with O2) 1980
MRC (with O2) 1981
MRC (without O2) 1981
Su
rviv
al (
%)
Months
Rennard S et al. ERJ. 2000; 16: 1035-6
EPOC: supervivencia
Conceptos claros
• Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 66%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ?
• Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 46%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ?
• Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 56%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, con antecedentes de cardiopatía isquémica estable, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ?
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