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CONGRESO LATINOAMERICANO DE SALUD PUBLICA 2012VIII Jornadas Internacionales de Salud Pública
Universidad Nacional de Córdoba – 28 – 30 de noviembre
Financiamiento de la salud en América Latina y el camino hacia la cobertura
universal
Oscar CetrángoloInstituto Interdisciplinario de Economía Política
Universidad de Buenos Aires / UNTREF
Presentación del problema
América Latina es la región con más inequitativa distribución del ingreso
El financiamiento de la protección social en general y de la salud en particular no parece contribuir a mejorar la situación de manera sustantiva
La meta de alcanzar cobertura universal de salud implica desafíos para la política sectorial pero, principalmente, para la política macrofiscal
América Latina es la región con mayor desigualdad de ingresos
Además de ser la más desigual, presenta niveles de gasto en salud relativamente bajos pero con gran concentración en el gasto privado (el segundo después de EEUU)
Presentación del problema
Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud:Insuficiente disponibilidad de recursosPagos directos excesivosUso ineficiente e inequitativo de los recursos
(OMS, “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010)
Preguntas
¿Cuáles son los ejes de la nueva protección social y su financiamiento?
¿Cuál es el nivel y distribución de cobertura deseados en salud?
¿Cómo debe ser el financiamiento?¿Qué restricciones involucra cada escenario
macroeconómico?
El tipo de financiamiento debe ser funcional al esquema prestacional
En previsión social, el financiamiento contributivo es el más aconsejable, con un complemento de rentas generales cuando la cobertura es insuficiente;
En transferencias de ingresos a hogares más necesitados, el financiamiento debe ser siempre proveniente de rentas generales;
En salud, el financiamiento contributivo es fuente de inequidades, aunque a veces necesario, al menos en la transición
TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Baja cobertura en sociedades de elevada desigualdad
Fragmentación en el financiamiento Fragmentación de derechos (seguridad social
contributiva como fuente de fragmentación) Baja participación del gasto público con débil
impacto redistributivo
Indicadores de gasto en salud en América Latina, 2006/2007
País
Gasto Público Social
Gasto Público y Seguridad Social en Salud
Como % del PIB
Como % del PIB
Per cápita (en U$S de 2000)
Cuba 34,48 8,48 343 Brasil 24,37 4,65 194 Uruguay 21,21 3,77 274 Argentina 20,40 4,59 415 Costa Rica 17,18 4,97 247 Bolivia 16,24 3,19 35 Venezuela 13,44 1,79 96 Colombia 12,35 1,87 54 Chile 12,22 2,88 172 Nicaragua 11,41 3,56 31 Honduras 11,38 3,44 47 El Salvador 11,31 3,64 93 Paraguay 11,25 2,15 31 México 11,21 2,77 193 Panamá 9,25 2,15 107 Trinidad y Tobago 8,65 2,31 241 Jamaica 8,60 2,42 87 Perú 8,23 1,23 32 R.Dominicana 8,03 1,45 50 Guatemala 7,51 1,21 20 Ecuador 6,39 1,26 21
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
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Presión tributaria
TMI América Latina
Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa
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Presión tributaria
TMIAmérica Latina
Europa
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa
Cuatro grupos de países
A. Mayor nivel de presión tributara: Argentina y Brasil, con organización de sistemas muy diferente.
B. Mayores niveles de gasto público en salud: Participación del gasto público en salud más cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile.
C. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, México y Venezuela.
D. Peores indicadores de salud: Bolivia, Perú y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional.
Grupo A: mayores niveles de presión tributaria
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
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Presión tributaria
TMI
Argentina
Brazil
América Latina
Grupo B: mayores niveles de gasto público en salud
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
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Presión tributaria
TMI
Uruguay
Costa Rica
Cuba
Chile
América Latina
Grupo C: cercanos al promedio regional
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
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Presión tributaria
TMI
Ecuador
El Salvador
Paraguay
Mexico
Venezuela
Colombia
América Latina
Grupo D: peores indicadores de salud
Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
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Presión tributaria
TMI
Bolivia
Peru
Guatemala
América Latina
Financiamiento público y cotizaciones de la seguridad social en el sector salud en América Latina y el Caribe
Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil, Venezuela). Diferentes vinculaciones público-privado
Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad
Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la
salud pública
S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin
seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la
salud pública
S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin
seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector
privado
S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin
seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector
privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector
privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Visión estilizada de los sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: impacto de crisis sobre cobertura
S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector
Caída del empleo formal
Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos
Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Distribución de los hogares según vías a la que acceden a la protección social (2009)
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
América Latina es la región con mayor desigualdad de ingresos
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UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático(6)
África (12) América Latina(19)
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GINI (eje derecho)
Además de ser la más desigual, es una de las que dispone de menor financiamiento tributario
16.2 15.0 15.0
7.0 6.3 5.6
11.710.9
4.6
7.212.1
9.7
11.3
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39.2
35.2
26.1
15.0
20.118.3
0
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UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático(6)
África (12) América Latina(19)
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0.05
0.15
0.25
0.35
0.45
0.55
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INI
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Carga tribuitaria directa Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho)
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público total
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009)
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países
(Dólares de 2005 por habitante)
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países
(Dólares de 2005 por habitante)
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países
(Dólares de 2005 por habitante)
FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011
América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países
(Dólares de 2005 por habitante)
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Causas de la fragmentación
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados
Grado de descentralización y extensión territorialEn % del Gasto público de los gobiernos subnacionales
Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a)
Brechas de PBI per cápita regional en América Latina y Europa
1,11,3
1,61,61,71,8
2,02,02,12,12,22,22,3
2,53,0
5,05,4
6,46,9
7,77,9
8,8
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
Rep. ChecaEslovaquia
AustriaSuecia
FinlandiaBélgicaEspañaFrancia
ItaliaGrecia
Reino UnidoAlemaniaHondurasNicaragua
UruguayChile
MéxicoGuatemala
BrasilPerú
ArgentinaColombia
Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país
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Países bajos
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República Checa
BélgicaAustria Suecia
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Reino UnidoFrancia
Rep. de IrlandaEslovaquia
PortugalGrecia
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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -
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Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país
Polonia
Países bajos
Italia
HungriaAlemania
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República Checa
BélgicaAustria Suecia
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Reino UnidoFrancia
Rep. de IrlandaEslovaquia
PortugalGrecia
Honduras
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Argentina
México
Colombia
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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -
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Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país
Polonia
Países bajos
Italia
HungriaAlemania
Finlandia
República Checa
BélgicaAustria Suecia
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Reino UnidoFrancia
Rep. de IrlandaEslovaquia
PortugalGrecia
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Nicaragua
Uruguay
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Argentina
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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -
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Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país
Polonia
Países bajos
Italia
HungriaAlemania
Finlandia
República Checa
BélgicaAustria Suecia
España
Reino UnidoFrancia
Rep. de IrlandaEslovaquia
PortugalGrecia
Honduras
Nicaragua
Uruguay
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Argentina
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Colombia
Perú
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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -
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TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
Gasto en salud, fragmentación y equidad
Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.
% del PIB Estructura %
Gasto en Salud Público (1) 2,57 27,31
Nacional 0,47
Provincial 1,75
Municipal 0,35
Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74
Obras Sociales Nacionales 1,87
INSSJyP 0,90
Obras Sociales Provinciales 0,87
Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06
Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94
Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40
Fragmentación del sistema y equidad
El sistema argentino de salud presenta tres tipos de
fragmentación que afecta la equidad y se relacionan con
su modalidad de financiamiento. Las tres
fragmentaciones son:
Regulatoria
De derechos
Territorial
Porcentaje de población cubierta por tipo de institución y gasto promedio mensual, 2008
Fragmentación territorial y equidad
Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.
Indicadores por grupos de provincias
Fragmentación territorial y equidad
Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.
GRUPO I: Provincias de mayor IDH
Fragmentación territorial y equidad
Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.
GRUPO II: Provincias cercanas a la media de IDH (1)
Fragmentación territorial y equidad
Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.
GRUPO III: Provincias de menor IDH
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector
privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
La desregulación redujo de manera sustantiva los ya débiles componentes solidarios (niveles en pesos del año 2009)
Población con cobertura de la seguridad social
Niv
el
de
co
be
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in
gre
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en
$)
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
PAMI
PMO
259
OSP: 151
OSP: 96
61
43
TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
Crisis y desafíos para alcanzar la cobertura universal
Tres caminos posibles: Sistema público puro (Brasil) Seguro convergente con salud pública (Costa Rica,
Colombia, Uruguay) Seguro no convergente (Chile)
Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis
Consolidar sostenibilidad fiscal
Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis
Consolidar sostenibilidad fiscalPrioridad al gasto en salud dentro de los
presupuestos públicos
Factores a tener en cuenta para evaluar la prioridad del gasto en salud en América Latina
En el pasado, el factor determinante ha sido, para muchos países, el pago de servicios de la deuda
Prioridad en otros sectores con mayor poder de presión:Agotamiento de sistemas de pensionesAumento de cobertura en educación y presión salarial
docenteAsignación de recursos a gastos de infraestructuraNecesidad de destinar más recursos a programas de
transferencia de ingresosConflictos entre niveles de gobiernoPapel de los organismos internacionales de crédito
Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis
Consolidar sostenibilidad fiscalPrioridad al gasto en salud dentro de los
presupuestos públicosAumentar carga tributaria
Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis
Consolidar sostenibilidad fiscalPrioridad al gasto en salud dentro de los
presupuestos públicosAumentar carga tributariaConsiderar el impacto de informalidad
sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos
Cobertura de seguros de salud, informalidad y presión tributaria en América Latina
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de
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Total tributarios (eje derecho) Cobertura de salud Sector informal (% de PEA)
Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis
Consolidar sostenibilidad fiscalPrioridad al gasto en salud dentro de los
presupuestos públicosAumentar carga tributariaConsiderar el impacto de informalidad sobre
la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos
Mejorar mecanismos de coordinación intergubernamental
Elementos a tener en cuenta para mejorar la coordinación entre niveles de gobierno
Papel de los esquemas de transferencias financieras:Condicionadas o no condicionadasEsquemas consensuados de asignación sectorial
(Colombia y México)Incentivos en esquemas condicionados con contraparte
(Plan Nacer en Argentina)
Coordinación de seguridad social y gasto público en los territorios
Regulación del sector privado
TEMARIO
Caracterización de los sistemas de salud en América Latina
Causas de la fragmentación de derechos Desafíos de los sistemas que buscan cobertura
universal en tiempos de crisis Reflexión final
Reflexión final: Cobertura universal como orientación del sendero de reformas más que como punto final
La cobertura universal debe ser una orientación del sendero de reformas más que como punto final
Los caminos para alcanzar esa meta son diversos y dependerán de las condiciones y elecciones particulares de cada país.
No hay solución única y mágica Sea cual sea el sendero elegido, resulta inevitable lograr mayor financiamiento para
la salud pública No sólo se trata de discutir el punto final sino el funcionamiento de los sistemas
durante un período de transición que, necesariamente, será prolongado y obligará a redefiniciones importantes durante los procesos.
La crisis presente condiciona los avances pero no debiera modificar los objetivos de mediano plazo
Tal vez el mayor impacto de la presente crisis sea en relación con la difusión de modelos de cobertura universal, igualitaria y tendiente a lograr una mayor cohesión social
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