Análisis de la Propuesta de Análisis de la Propuesta de Financiamiento de la MayoríaRony Lenz, Economista Rony Lenz, Economista Escuela Salud Pública UCHPanel 1: "Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Ser icio en el Sector Público"de la Prestación de Servicio en el Sector Público"

SEMINARIO: "PROPUESTAS DE LA COMISIÓN PRESIDENCIAL DE SALUD: UN ANÁLISIS DESDE LAS UNIVERSIDADES Y CENTROS DE ESTUDIOS" JUEVES 13 DE ENERO DE 2011, ENTRE LAS 08:15 Y LAS 13:45 HRS, EN EL HOTEL CROWNE PLAZA -

ÓSALÓN PRIETO.

Resumen del Informe Comisión Presidencial de Salud Diciembre 2010Diciembre 2010PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PROPUESTA

MandatoDiagnóstico: País muestra estándares propios de país• Diagnóstico: País muestra estándares propios de país desarrollado, no obstante, existe la percepción ciudadana de que la atención de salud no es

ti f t isatisfactoria.• Propuesta de ley que se enviará al Parlamento durante

el primer semestre de 2011:p– Plan garantizado (AUGE, Arancel FONASA y acciones

preventivas).– Revisar el mecanismo de acceso y financiamiento de SIL.y

• Cuatro meses de trabajo intenso, inteligente y apasionado.

• Contexto: Fallo del Tribunal Constitucional en relación• Contexto: Fallo del Tribunal Constitucional en relación a la aplicación de Tablas de Factores en el Sistema Isapre.

Organización de la Propuestag pIntroducción

Resumen principalmente

Financiamiento del Sistema de Salud

Propuesta

Fortalecimiento y Modernización de l P t ió dprincipalmente

descriptivoPropuesta

Mayoría:Se define una Prima Universal

($/Pob);

la Prestación de Servicios en el Sistema Público

Licencias Médicas

Crea un Seguro de I id d L b l

($/Pob);Se crea un Plan Universal de

Seguridad Social (constitucional); Se crea una prima ajustada por

riesgo;

Medicina Preventiva y

Incapacidad Laboral (1% del 7%) y una

nueva Institucionalidad

riesgo;Se crean Empresas de

Seguridad Social en Salud (ESSS)

Minoría:

Acciones de Salud Pública

basada en la Súper de Salud y

administradoras SIL (lucro) que crean una

Minoría:Se define un Plan de Seguro de

Salud Obligatorio PSS0; El estado entrega una cotización

estatal solidaria per-cápita

Seguro de Accidentes del

Trabajo y(lucro) que crean una Corporación (sin

lucro) quien evaluará y pagará la licencias

estatal solidaria per cápita Las personas pueden escoger entre

FONASA e Isapres (subsidio a la demanda).

Los excedentes de la cotización

Trabajo y Enfermedades Profesionales

y p gmédicas.

Los excedentes de la cotización sobre PSSO se pueden usar (ahorro, más cargas, seguros

adicionales).

Cotización 6,0 % Aporte Fiscal

Recomiendan

(Prima Per Cápita Sanitaria UniversalX número indigentes )+ (Diferencia prima X número de pobres)

Valor Plan Universal = Prima Per Cápita

Prima Per Cápita Sanitaria

Plan Panel de Sanitaria= 1UF=

(Cotizaciones + AF ) / Beneficiarios

Universal Expertos

Fija tabla de factores

Fondo Compensatorio por Riesgo

(Compensación de Riesgos)

Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal

Ex-FONASAInstitucional

(Indigentes y Pobres)ESSS Pública ESSS Privada

Libre

Prestadores

Libre Elección

SNSSPrestadores

Privados

A áli i C íti d l P t Análisis Crítico de la Propuesta de Financiamientode FinanciamientoIDENTIFICACIÓN DE PRINCIPALES APORTES Y LIMITACIONES

ContextoEl mandato presidencial acota la disc sión los• El mandato presidencial acota la discusión y los actores: Plan garantizado y SIL (y…a los que les gusta el plan garantizado).g p g )

• El mandato presidencial acota la estrategia: Proyecto de ley…y discusión parlamentaria (estrategia Lagos de dejar que el próximo gobierno(estrategia Lagos de dejar que el próximo gobierno haga la pega).

• El problema de corto plazo es la situación en la p pque se encuentran las Isapres por el Fallo del Tribunal Constitucional que elimina las Tablas de Factores por lo tanto está condicionando toda laFactores, por lo tanto está condicionando toda la propuesta (efecto salvavidas).

Cotización 6,0 % Aporte Fiscal

Recomiendan

(Prima Per Cápita Sanitaria UniversalX número indigentes )+ (Diferencia prima X número de pobres)FUENTES

Valor Plan Universal = Prima Per Cápita

Prima Per Cápita Sanitaria

Plan Panel de Sanitaria= 1UF=

(Cotizaciones + AF ) / Beneficiarios

Universal Expertos

Fija tabla de factores

Administración del RiesgoFondo Compensatorio por Riesgo

(Compensación de Riesgos)

Administración del Riesgo Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal

Ex-FONASAInstitucional

(Indigentes y Pobres)ESSS Pública ESSS Privada

LibreFondos (Organización)

Prestadores

Libre Elección

SNSSPrestadores

PrivadosRelación con Prestadores

FuentesNada se dice como se va a financiar la salud en el largo• Nada se dice como se va a financiar la salud en el largo plazo.

• Era la oportunidad para decir que actualmente Chile está en l 6 0% d l t l d/PIB l 8 0%el 6,0% del gasto en salud/PIB y que vamos a pasar al 8,0%

en N años.• Era lo menos que esperábamos de un grupo de expertos,

l bj t d b i l di ió á d f d tcon el objeto de abrir la discusión más de fondo en este país, que no la puede abrir tan fácilmente el gobierno (menos con Hacienda rondando).E t ití d l i ió d f t l f• Esto permitía darle visión de futuro a la reforma, sumar a varios posibles opositores, abrir la discusión tributaria y sobretodo abrir la discusión de la reorganización de la oferta de servicios pública en un escenario en que va a existir másde servicios pública en un escenario en que va a existir más financiamiento a cambio de algunas modernizaciones.

Administración de RiesgoComo no hay una senda de crecimiento para la salud• Como no hay una senda de crecimiento para la salud, el Plan Universal pierde atractivo, ya que se convierte en lo que hay…y nadie está contento con lo que hay.

• Además el ejercicio de priorización es muy limitado porque se reduce a redistribuciones de la torta existente, o los pequeños incrementos anuales, lo cual , p q ,siempre es complejo.

• Como se parte con este pié forzado de la falta futura de financiamiento el Plan Universal ya no determina lafinanciamiento el Plan Universal ya no determina la prima sino que la prima determina el plan.

• Esta causalidad, es poco atractiva para el mundo de la l d l di ió it i isalud, porque la discusión ya no es sanitaria, sino que

se convierte en una discusión financiera.

Administración de RiesgosAdministración de Riesgos• Con todo, se introduce la idea financiera muy

interesante de la prima ajustada por riesgo:Ejemplo Sencillo de Funcionamiento de la Prima Ajustada por Riesgo

Grupo de Ingresos

Ingreso Imponible hogar

Cotización Base% Cotiz Base media sobre ingresos

Cotización adicional

Cotización Total

% Cotización Media sobre 

Ingreso

% Cotización Media sobre 

Tope Imponible

Indigente 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0%Viejo 170 000 10 200 6 0% 0 10 200 6 0% 6 0%Viejo 170.000 10.200 6,0% 0 10.200 6,0% 6,0%Medio 450.000 27.000 6,0% 0 27.000 6,0% 6,0%Rico 1.800.000 81.522 4,5% 47.555 129.077 7,2% 9,5%

Tope de 64,7 UF 1.358.700Total 2 420 000 118 722 4 9% 47 555 166 277 6 9% 8 4%Total 2.420.000 118.722 4,9% 47.555 166.277 6,9% 8,4%

AportesTotal Fuentes 

Prima PerPrima Ajustada  Prima Ajustada 

Esto no va al Fondo

Grupo de Ingresos

Aportes Cotización

Aporte Fiscal Fondo Compensación

Prima Per Cápita Sanitaria

Factor por Riesgo s/normalizar

por Riesgo s/normalizar

Indigente 0 27.000 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154Viejo 10.200 17.200 27.400 40.731 3,0 122.192 81.461M di 27 000 0 27 000 40 731 1 0 40 731 27 154Medio 27.000 0 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154Rico 81.522 0 81.522 40.731 1,0 40.731 27.154Total 118.722 44.200 162.922 40.731 244.383 162.922

Administración de RiesgoNo se dice nada de la eliminación del 7 0% a los• No se dice nada de la eliminación del 7,0% a los jubilados (lo que parece correcto).

• Poco o nada de dice de la Reforma AUGE. Esto esPoco o nada de dice de la Reforma AUGE. Esto es extraño: El país estuvo enfrascado en esta discusión por 10 años lográndose consensos importantes y sólo se le dedica un anexo de temasimportantes y sólo se le dedica un anexo de temas pendientes.

• Es como si entre la Propuesta del Plan pGarantizado de Beneficios en Salud (PGBS) de 1996 y hoy no hubiera pasado mucho.

• Lo lógico hubiera sido construir sobre la Reforma• Lo lógico hubiera sido construir sobre la Reforma AUGE…al menos en el discurso.

Administración de RiesgoH i t di l• Hay varios temas que creo aprendimos en la Reforma AUGE que en esta propuesta ni se tocan:

La necesidad de tener una cuenta presupuestaria– La necesidad de tener una cuenta presupuestaria específica que permita proteger, monitorear y canalizar el financiamiento (nunca se creó una cuenta AUGE en FONASA)FONASA).

– Hay que trazar la línea base para luego poder evaluar y ver si estamos avanzado.

– Los precios de las prestaciones de los distintos prestadores son importantes.

• La misma plata no compra los mismos servicios• La misma plata no compra los mismos servicios.• O dicho de otra manera, si el Plan especifica acceso a

atenciones no es indiferente a que prestador se accede.

Relación con PrestadoresUno de los elementos más importantes en una• Uno de los elementos más importantes en una propuesta de financiamiento lo constituyen el tipo de mecanismos de pagos que se van a utilizar.

• Esto es clave porque el tipo de mecanismo utilizado define el “producto de salud” (prestación, canasta, capitación, etc.) y la forma como se va a organizar la p , ) y goferta de servicios.

• Esta es, lejos, la señal más importante de cara a la reorganización de la oferta pública y privada sinreorganización de la oferta pública y privada, sin embargo nada se dice.

• Toda la discusión actual, en torno a la definición del d t d l d d l d i i iproducto de las redes de salud no es ni siquiera

mencionado, lo cual constituye tal vez la más grave falencia de toda la propuesta.

Fondos (Organización)Es necesario separar la propuesta de Administración de• Es necesario separar la propuesta de Administración de Riesgos de la propuesta de Organización en los Fondos que van a administrar el financiamiento.E t l t ti d d l t• Esta es la parte que menos se entiende de la propuesta y probablemente la más débil. Surgen muchas preguntas.

• Si ya se realizó un ajuste por riesgo ¿Por qué se crean t ti t t d FONASA ESSS Públiestos compartimentos estancos de FONASA, ESSS Pública

y ESSS Privadas? ¿O no son tan estancos como aparecen?• ¿Por qué si los problemas principales del sistema de salud,

ñ l l t tá l t d úblicomo señalan los autores, están en los prestadores públicos e ISAPRES se termina reorganizando al FONASA que no presenta problemas?L t d i j t d f i í i l d bi• La propuesta de prima ajustada funcionaría igual de bien con FONASA e ISAPRES ¿Por qué se pasa a estas ESSS?

Fondos (Organización)Fondos (Organización)• Aplicando la organización a nuestro ejemplo.

Grupo de Ingresos

Aportes Cotización

Aporte FiscalTotal Fuentes 

Fondo Compensación

Prima Per Cápita Sanitaria

FactorPrima Ajustada por Riesgo s/normalizar

Prima Ajustada por Riesgo s/normalizarG upo de g esos

Indigente 0 27.000 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154Viejo 10.200 17.200 27.400 40.731 3,0 122.192 81.461Medio 27.000 0 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154

Pertenece a FONASA y SNSSPertenece a ESSS Publica

Rico 81.522 0 81.522 40.731 1,0 40.731 27.154Total 118.722 44.200 162.922 40.731 244.383 162.922

Pertenece a ESSS Privada

Fondos• Me da la impresión que cuando todo indica que es necesario seguir• Me da la impresión que cuando todo indica que es necesario seguir

fortaleciendo al FONASA, para avanzar hacia la cobertura universal, terminamos fragmentándolo en dos organizaciones (¿?).

• Probablemente esto surge de la necesidad del sector privado prestador g p pde asegurarse canales de acceso a financiamiento público más sólidos que la MLE de FONASA o al menos libre de la presión de los hospitales públicos.

• Probablemente de la necesidad de las ISAPRES de tener un competidorProbablemente de la necesidad de las ISAPRES de tener un competidor de seguros menos fuerte.

• Probablemente de tener una protección al subsidio a la oferta que perciben los prestadores públicos.Si b FONASA d d l• Sin embargo, FONASA no puede reestructurarse para atender las necesidades de ISAPRES o Prestadores públicos o privados.

• FONASA se debe reestructurar para atender las necesidades de cobertura financiera y acceso de la gran mayoría de Chilenos quecobertura financiera y acceso de la gran mayoría de Chilenos que obtienen protección al alero del Fondo.

• La Reforma AUGE no potenció suficiente el rol de FONASA y esta se convirtió en una de sus principales debilidades. Esta propuesta de Reforma quiere fragmentar al FONASA con un objetivo no muy claroReforma quiere fragmentar al FONASA con un objetivo no muy claro.

FondosFi l t l t á i t t l l• Finalmente el tema más importante es el rol que los Fondos u otras entidades van a tener en relación a la “gestión de demanda” y larelación a la gestión de demanda y la estructuración de redes de salud que generen no sólo atenciones, sino resultados sanitarios.

• No basta con definir fondos. Hoy tenemos a FONASA, ISAPRES, Mutuales, etc. y ninguna

tit t d d d lconstituye una gestora de demanda y una real compradora en el sentido moderno de la palabra, que articule un producto sanitarioque articule un producto sanitario.

• Este es un vacío importante.

Entendiendo Plan Universal de Seguridad Social en S l d H t id d l l b Salud: Hay que tener cuidado con las palabras (conceptos)

Principios contenidos en la prop esta• Principios contenidos en la propuesta:– Universalidad– Libre movilidad (libre elección seguro)b e o dad ( b e e ecc ó segu o)– No hay selección al ingreso, ni prexistencias, ni

carencias, ni exclusiones (…siempre que vengan de otra ESSS…¿y de FONASA?).ESSS…¿y de FONASA?).

• Principios de la Seguridad Socialp g– Universalidad (para todas las personas).– Integridad (para todos los riesgos).

Uniformidad (de un mismo modo)– Uniformidad (de un mismo modo).– Solidaridad (independiente de la capacidad económica).

nunca la libertad de elección ha sido un principio de…nunca la libertad de elección ha sido un principio de seguridad social !!!!

P U i lid d Parece que avanzamos en Universalidad y Solidaridad, pero en ¿Integridad y Uniformidad?