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CONGRESO LATINOAMERICANO DE SALUD PUBLICA 2012VIII Jornadas Internacionales de Salud Pública

Universidad Nacional de Córdoba – 28 – 30 de noviembre

Financiamiento de la salud en América Latina y el camino hacia la cobertura

universal

Oscar CetrángoloInstituto Interdisciplinario de Economía Política

Universidad de Buenos Aires / UNTREF

Presentación del problema

América Latina es la región con más inequitativa distribución del ingreso

El financiamiento de la protección social en general y de la salud en particular no parece contribuir a mejorar la situación de manera sustantiva

La meta de alcanzar cobertura universal de salud implica desafíos para la política sectorial pero, principalmente, para la política macrofiscal

América Latina es la región con mayor desigualdad de ingresos

Además de ser la más desigual, presenta niveles de gasto en salud relativamente bajos pero con gran concentración en el gasto privado (el segundo después de EEUU)

Presentación del problema

Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud:Insuficiente disponibilidad de recursosPagos directos excesivosUso ineficiente e inequitativo de los recursos

(OMS, “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010)

Preguntas

¿Cuáles son los ejes de la nueva protección social y su financiamiento?

¿Cuál es el nivel y distribución de cobertura deseados en salud?

¿Cómo debe ser el financiamiento?¿Qué restricciones involucra cada escenario

macroeconómico?

El tipo de financiamiento debe ser funcional al esquema prestacional

En previsión social, el financiamiento contributivo es el más aconsejable, con un complemento de rentas generales cuando la cobertura es insuficiente;

En transferencias de ingresos a hogares más necesitados, el financiamiento debe ser siempre proveniente de rentas generales;

En salud, el financiamiento contributivo es fuente de inequidades, aunque a veces necesario, al menos en la transición

TEMARIO

Caracterización de los sistemas de salud en América Latina

Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura

universal en tiempos de crisis Reflexión final


Baja cobertura en sociedades de elevada desigualdad

Fragmentación en el financiamiento Fragmentación de derechos (seguridad social

contributiva como fuente de fragmentación) Baja participación del gasto público con débil

impacto redistributivo

Indicadores de gasto en salud en América Latina, 2006/2007

País

Gasto Público Social

Gasto Público y Seguridad Social en Salud

Como % del PIB

Como % del PIB

Per cápita (en U$S de 2000)

Cuba 34,48 8,48 343 Brasil 24,37 4,65 194 Uruguay 21,21 3,77 274 Argentina 20,40 4,59 415 Costa Rica 17,18 4,97 247 Bolivia 16,24 3,19 35 Venezuela 13,44 1,79 96 Colombia 12,35 1,87 54 Chile 12,22 2,88 172 Nicaragua 11,41 3,56 31 Honduras 11,38 3,44 47 El Salvador 11,31 3,64 93 Paraguay 11,25 2,15 31 México 11,21 2,77 193 Panamá 9,25 2,15 107 Trinidad y Tobago 8,65 2,31 241 Jamaica 8,60 2,42 87 Perú 8,23 1,23 32 R.Dominicana 8,03 1,45 50 Guatemala 7,51 1,21 20 Ecuador 6,39 1,26 21

Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS


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40

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80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI América Latina

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa

0

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100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMIAmérica Latina

Europa


Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa

Cuatro grupos de países

A. Mayor nivel de presión tributara: Argentina y Brasil, con organización de sistemas muy diferente.

B. Mayores niveles de gasto público en salud: Participación del gasto público en salud más cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile.

C. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, México y Venezuela.

D. Peores indicadores de salud: Bolivia, Perú y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional.

Grupo A: mayores niveles de presión tributaria


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Presión tributaria

TMI

Argentina

Brazil

América Latina

Grupo B: mayores niveles de gasto público en salud


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GPSalud

Presión tributaria

TMI

Uruguay

Costa Rica

Cuba

Chile

América Latina

Grupo C: cercanos al promedio regional


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GPSalud

Presión tributaria

TMI

Ecuador

El Salvador

Paraguay

Mexico

Venezuela

Colombia

América Latina

Grupo D: peores indicadores de salud


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20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI

Bolivia

Peru

Guatemala

América Latina

Financiamiento público y cotizaciones de la seguridad social en el sector salud en América Latina y el Caribe

Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil, Venezuela). Diferentes vinculaciones público-privado

Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad

Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la

salud pública

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin

seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector

privado

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin

seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos


privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

TEMARIO




Causas de la fragmentación

Excesivo gasto privado

Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado

Prociclicidad del sistema fragmentado

Desempleo y empleo informal

Escasez de recursos fiscales

Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos

Falta de articulación entre subsistemas

Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados

Visión estilizada de los sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: impacto de crisis sobre cobertura

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector

Caída del empleo formal

Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos

Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

América Latina: Distribución de los hogares según vías a la que acceden a la protección social (2009)

América Latina es la región con mayor desigualdad de ingresos

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30

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50

UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático(6)

África (12) América Latina(19)

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INI

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GINI (eje derecho)

Además de ser la más desigual, es una de las que dispone de menor financiamiento tributario

16.2 15.0 15.0

7.0 6.3 5.6

11.710.9

4.6

7.212.1

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39.2

35.2

26.1

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20.118.3

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20

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UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático(6)

África (12) América Latina(19)

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0.05

0.15

0.25

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INI

-

Carga tribuitaria directa Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho)


América Latina: Evolución del gasto público total


América Latina: Evolución del gasto público social


América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009)


América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países

(Dólares de 2005 por habitante)

Grado de descentralización y extensión territorialEn % del Gasto público de los gobiernos subnacionales

Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a)

Brechas de PBI per cápita regional en América Latina y Europa

1,11,3

1,61,61,71,8

2,02,02,12,12,22,22,3

2,53,0

5,05,4

6,46,9

7,77,9

8,8

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

Rep. ChecaEslovaquia

AustriaSuecia

FinlandiaBélgicaEspañaFrancia

ItaliaGrecia

Reino UnidoAlemaniaHondurasNicaragua

UruguayChile

MéxicoGuatemala

BrasilPerú

ArgentinaColombia

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Polonia

Países bajos

Italia

HungriaAlemania

Finlandia

República Checa

BélgicaAustria Suecia

España

Reino UnidoFrancia

Rep. de IrlandaEslovaquia

PortugalGrecia

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0 10 20 30 40 50 60

- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -

- R

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Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Polonia

Países bajos

Italia

HungriaAlemania

Finlandia

República Checa

BélgicaAustria Suecia

España

Reino UnidoFrancia

Rep. de IrlandaEslovaquia

PortugalGrecia

Honduras

Nicaragua

Uruguay

Brasil

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México

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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -

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TEMARIO




Gasto en salud, fragmentación y equidad

Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.

% del PIB Estructura %

Gasto en Salud Público (1) 2,57 27,31

Nacional 0,47

Provincial 1,75

Municipal 0,35

Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74

Obras Sociales Nacionales 1,87

INSSJyP 0,90

Obras Sociales Provinciales 0,87

Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06

Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94

Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40

Fragmentación del sistema y equidad

El sistema argentino de salud presenta tres tipos de

fragmentación que afecta la equidad y se relacionan con

su modalidad de financiamiento. Las tres

fragmentaciones son:

Regulatoria

De derechos

Territorial

Porcentaje de población cubierta por tipo de institución y gasto promedio mensual, 2008

Fragmentación territorial y equidad

Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

Indicadores por grupos de provincias



GRUPO I: Provincias de mayor IDH



GRUPO II: Provincias cercanas a la media de IDH (1)



GRUPO III: Provincias de menor IDH

La desregulación redujo de manera sustantiva los ya débiles componentes solidarios (niveles en pesos del año 2009)

Población con cobertura de la seguridad social

Niv

el

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co

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rtu

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in

gre

so

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en

$)

SALUD PÚBLICA

Población sin seguridad social de ingresos altos

Población sin seguridad social de ingresos bajos

PAMI

PMO

259

OSP: 151

OSP: 96

61

43

TEMARIO




Crisis y desafíos para alcanzar la cobertura universal

Tres caminos posibles: Sistema público puro (Brasil) Seguro convergente con salud pública (Costa Rica,

Colombia, Uruguay) Seguro no convergente (Chile)

Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis

Consolidar sostenibilidad fiscal


Consolidar sostenibilidad fiscalPrioridad al gasto en salud dentro de los

presupuestos públicos

Factores a tener en cuenta para evaluar la prioridad del gasto en salud en América Latina

En el pasado, el factor determinante ha sido, para muchos países, el pago de servicios de la deuda

Prioridad en otros sectores con mayor poder de presión:Agotamiento de sistemas de pensionesAumento de cobertura en educación y presión salarial

docenteAsignación de recursos a gastos de infraestructuraNecesidad de destinar más recursos a programas de

transferencia de ingresosConflictos entre niveles de gobiernoPapel de los organismos internacionales de crédito



presupuestos públicosAumentar carga tributaria



presupuestos públicosAumentar carga tributariaConsiderar el impacto de informalidad

sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos

Cobertura de seguros de salud, informalidad y presión tributaria en América Latina

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20

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40

50

0

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Total tributarios (eje derecho) Cobertura de salud Sector informal (% de PEA)



presupuestos públicosAumentar carga tributariaConsiderar el impacto de informalidad sobre

la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos

Mejorar mecanismos de coordinación intergubernamental

Elementos a tener en cuenta para mejorar la coordinación entre niveles de gobierno

Papel de los esquemas de transferencias financieras:Condicionadas o no condicionadasEsquemas consensuados de asignación sectorial

(Colombia y México)Incentivos en esquemas condicionados con contraparte

(Plan Nacer en Argentina)

Coordinación de seguridad social y gasto público en los territorios

Regulación del sector privado

TEMARIO


Causas de la fragmentación de derechos Desafíos de los sistemas que buscan cobertura


Reflexión final: Cobertura universal como orientación del sendero de reformas más que como punto final

La cobertura universal debe ser una orientación del sendero de reformas más que como punto final

Los caminos para alcanzar esa meta son diversos y dependerán de las condiciones y elecciones particulares de cada país.

No hay solución única y mágica Sea cual sea el sendero elegido, resulta inevitable lograr mayor financiamiento para

la salud pública No sólo se trata de discutir el punto final sino el funcionamiento de los sistemas

durante un período de transición que, necesariamente, será prolongado y obligará a redefiniciones importantes durante los procesos.

La crisis presente condiciona los avances pero no debiera modificar los objetivos de mediano plazo

Tal vez el mayor impacto de la presente crisis sea en relación con la difusión de modelos de cobertura universal, igualitaria y tendiente a lograr una mayor cohesión social

¡Muchas gracias!

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mailto:[email protected]

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