complicacions cirrosis hepÀtica d … · transaminasas anormals (ast>alt) ggt. fosfatasa...
Post on 02-Oct-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
COMPLICACIONS CIRROSIS HEPÀTICA
D’ETIOLOGIA ENÒLICA
Marta Miarons FontQueralt Moreno Gil
01 de març del 2016Hospital de Mataró
Presentació del cas
z Home de 56 anys sense AMC, consum actiu d’alcohol i problemes socials.
z Consulta per disminució del nivell consciència, somnolència i malestargeneral inespecífic.
• No evidència d’hemorràgia digestiva alta (HDA)
• Deposicions “normals”
• No símptomes respiratoris
• Nega melenes i hematèmesis
• Signes d’ascitis
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Consum d’alcohol: 78 g/dia
Antecedents patològics
v Cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica Child C
– Serologies VIH, VHB, VHC negatives (Gener 2011), no signes d’autoinmunitat.
– Complicacions:• Episodis de descompensació ascítico-edematosa. • Episodis d’HDA per varius esofàgiques (grau II-III). • Encefalopatia hepàtica grau II en context d’episodis d’HDA• Peritonitis bacteriana espontània Juliol 2014.
v DM2 en tractament amb ADOs
v Artrosis
v Colelitiasis assimptomàtica
v Fractura fèmur esquerre corregida amb osteosíntesis
v Anèmia ferropènica
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
DADES ANALÍTIQUES A L’INGRÉS:
v Glucosa 156.5 mg/dl, Urea 29.9 mg/dl,v Creatinina 0.75 mg/dl FG>60 ml/min/1.73m2v Sodi 140 mmol/L, Potassi 4.7 mmol/L, Clor 97 mmol/L.v Paràmetres hepàtics: Bilirubina total 4.67 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl), Bilirubina Directa
2.85 mg/dl (0.01-0.3 mg/dl), AST: 41 UI/l (10-40 UI/l), ALT 18 UI/l (7-41 UI/l).
v Hemoglobina 12.5 g/dl, Hematòcrit 41.7%, VCM 99.2 fl, Leucòcits 11.440/ul, Neutròfils 85.1%, Limfòcits 5%, Plaquetes 165x103/ul,
v INR 1.42.v Proteïna C reactiva 1.66 mg/dl.
Exploració físicav Constants: v TA: 154/90. FC 90 bpm, temp: 37,4ºC, satO2: 92%.
v Icterícia de mucosesv Hipofonesis basal dreta v Ascitis lleu
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Quocient AST/ALT: 41/18= 2,3 > 2
Seguiment a urgències
• A Urgències es prescriu tractament amb:
• ECO abdominal mostra:– Fetge augmentat de mida, d’estructura heterogènia, contorns nodulars.– Colelitiasis– Ascitis– No esplenomegàlia
ParacetamolSèrum glucosalí Oxigen en ulleres nasals a 1,5 l/min
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Medicació habitual
Omeprazol 20 mg c/24h Protecció estómac
Tardyferon ® 80 mg c/24h Anèmia ferropènica
Gliclazida 30 mg c/24h DM2
Espironolactona 100 mg c/24h Prevenció reaparició ascitis
Furosemida 40 mg c/8h Prevenció reaparició ascitis
Tiamina 300 mg c/24h Deprivació alcohòlica
Norfloxací 400 mg c/24h Profilaxi PBE
Propranolol 10mg c/12h Profilaxi varius esofàgiques
Fentanil pegat 25 mcg c/72h Artrosi
Lactulosa 10g c/12h Encefalopatia hepàtica
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
vCirrosis hepàtica d’etiologia enòlica Child C
vAscitis
vPeritonitis bacteriana espontània
vEncefalopatia hepàtica grau III/IV
vHipercàpnia moderada en relació a l’anterior
Orientació diagnòstica
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Paràmetres Punts assignats
1 2 3
Ascitis Absent Lleu moderada
Bilirrubina (mg/dL) </= 2 2-3 >3
Albúmina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Temps de protrombina* segons sobre el control 1-3 4-6 >6
Encefalopatia No Grau 1-2 Grau 3-4
Orientació diagnòsticav Cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica Child C Child-pugh
Puntuació Classe Classificació Supervivència 1 any
Supervivència 2 anys
5 - 6 A Malaltia ben compensada 100% 85%
7 - 9 B Compromís funcional significatiu 80% 60%
10 - 15 C Malaltia descompensada 45% 35%
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Bilirrubina: 2,85 mg/dL
Albúmina 2.3g/dl
Temps de protrombina 1.42
MEDICACIÓ A L’INGRÉS
• Ingresa per disminució del nivell de consciència
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Dia 0
STOP Fentanil i Gliclazida
Què veurem a partir d’aquest cas?
RESOLUCIÓ DEL CAS
DESCOMPENSACIÓ ASCÍTICO-EDEMATOSA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÀNIA
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA
CIRROSIS HEPÀTICA
DESCOMPENSADA
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Don C. Rockey et al. Section I: patophysiology of the Liver, 2006.D’amico G. J Hepatol 2006;44:217-31.Goldberg E. UpToDate, Waltham, MA, 2011
CIRROSIS HEPÀTICA. Etiologia
v Malaltia degenerativa del fetge, forma crònica i progressiva.
v Teixit hepàtic de funció normal es reemplaça per teixit hepàtic cicatritzant.
1. Agent agressiu
2. Inflamació
3. Cicatrització fibrosaà fibres de col·làgen
delimiten nòdulsregeneratius
4. Alteració vasossanguinis
5. Alteració de l’arquitectura
hepàtica normal
García-Pagán JC. N Engl J Med 2010Solà E. J Hepatol 2010Friedman LS. UpToDate, Waltham Ma, 2011
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Inflamació
CicatritzacióNecrosis
Causa de cirrosis
Ingesta crònica d’alcohol
Acetaldehid
Peroxidacióde lípids
Adductes ambproteïnes
AutoanticossosRESPOSTA
AUTOIMMUNITÀRIACèl·lula estrellada
Col·làgenRESPOSTAFIBRÒTICA
Intestí + Endotoxines
Cèl·lules de kupffer: TNF-alfa, IL-1, IL-6, citoquines, radicals
lliures d’oxigenRESPOSTA
INFLAMATÒRIA
TNF: factor de necrosis tumoral, IL: interneucina,
Planas ret al. Clin gastroenterol hepatol 2006;4: 1385-1394.
CIRROSIS HEPÀTICA. Etiologia
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
CIRROSIS HEPÀTICA. Diagnòstic
Manifestacions clíniques:
v Fetge normal, petit o augmentat de mida
v Esplenomegàlia 20-60% dels casos
v Telangiectàsiesv Eritema palmarv Leuconiquia
v Icterícia
v Hipocratisme digital
v Contractura de Dupuytren
v Fetor hepàtic
v Encefalopatia
v Ascitis
Leon DA, et al. Lancet 2006;367(9504):52-6Fleming KM, et al. J Hepatol 2008;49(5):732-8Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
1. Història clínica i examen físic
3. Exploracions complementàries
- Ecografia abdominal- TC o RMN - Endoscòpia
Bosetti C, et al J Hepatol 2007;46(5):827-39. Erskine S, et al. BMC Public Health 2010;10(1):99
CIRROSIS HEPÀTICA. Diagnòstic
LaboratoriTransaminasas
anormals (AST>ALT)
GGT
Fosfatasa alcalina (elevada 70%)
Bilirrubina
Paràmetres de funció hepàtica
Síntesi de proteïnes:• Hipoalbuminèmia• Globulines elevades• Proves de coagulació alterades (TP)
Emmagatzemar i allliberar glucosa• Alteració de la glucèmia
Disminuir i neutralitzarsubstàncies tòxiques• Augment de substàncies tòxiques
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
2. Anomalies de laboratori
• HT portal: augment del gradient de pressió portal. • Valors normals: 1-5 mmHg. (<10 mmHg sublínica).
DESCOMPENSACIÓ ASCÍTICO-EDEMATOSA. Fisiopatologia.
HIPERTENSIÓ PORTAL (>10
mm Hg)
VASODILATACIÓ: alliberació de NO idisminució volèmia
efectiva
Augment de la pressió i la
permeabilitatTrasudació limfàtica
secundària a la HT portal
Activació delsmecanismes
de retenció de sodi
Eix renina-angiotensina-aldosterona (RAA)
SNS
Secreciód’ADH
Retenció de Na iH2O
(HIPONATRÈMIA DILUCIONAL)
ASCITIS
Runyon Ba; AASLD. Practice Guidelines Committee. Hepatology 2009;49(6):2087-107.Ginès P et al. N Engl J Med. 2004;15:350(15):1646-54.
Alteracionsestructuralsi funcionals
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Opcions de tractament en pacients amb cirrosis i ascitis
v Dieta restrictiva en sodi (1,5-2g de Na/d: 60-90mEq/d) per aconseguir balanç negatiu de sodi.
v Restringir els líquids (1-1,5 L), si hi ha hiponatrèmia
v Diürètics:– Espironolactona (Aldactone®): 100 mg vo
augmentant 100 mg cada 4 o 5 dies fins un màximde 600 mg/d
– Furosemida (Seguril®) 40-80 mg/d vo o iv. Potaugmentar-se 40 mg/d fins un màxim de 240 mg/d
– Si continua falta de resposta, afegirhidroclorotiazida: 50-100mg/d vo.
v Valorar transplant hepàtic
Addolorato G, et al. Lancet 2007; 370:1915-1922. Borzio M et al. Dig Liver Dis 2001;33: 41-48.Prieto, M. Gastroenterol Hepatol 2003;26(6):355-75Runyon BA.. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:1517-41.
Amilorida 10-40 mg/dia podriasubstituir Espironolactona enpacients amb ginecomàstia.Eplerenona no s’ha estudiat encirrosis i ascitis.
v Discontinuar l’alcohol.Baclofen pot reduir els símptomes d’abstinència a l’alcohol.5 mg dia via oral durant 3 dies seguit de 10 mg c/12h.
Acció én 48-96h
Acció én 30 minuts
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Maneig terapèutic en ascitis de gran volum
Salerno F, et al. Hepatology 2004;40: 629-635. Deltenre P, et al. Liver Int 2005;25:349-356.
Parcentesis• Punció percutània abdominal per evacuar el líquid de la cavitat
peritoneal• Més efectiva que diürètics a dosis elevades• Disminueix temps d’estada hospitalària
Diürètics• Teràpia de manteniment per prevenir recurrències
Expansors plasmàtics: Albúmina• 8-10g/L de líquid extret• Per evitar disfunció circulatòria post-paracentesi
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
EVOLUCIÓ CLÍNICA Dia +3
-Empitjorament fx hepàtica-Flapping-Icterícia-MEG-Augment RFA
ABORDATGE CLÍNIC
Empitjorament de la funció hepàtica, elevació lleu dels reactants de fase aguda, augment de vessament dret.
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
v Punció del líquid peritoneal per estudi citològic, bioquímic i microbiològic.
Runyon BA. et al. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:151
Fernandez J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-824.Hoefs JC, et al. Hepatology 1982;2: 399-407.
PERITONITIS BACTERIANA
Cirrosis i ascitis
Febre
Dolor abdominal
Hipotensió
Augment de la icterícia
Desenvolupament de l’encefalopatia
vSuggereix diagnòstic:
v La presència de >250 PMN (0,25 x 109/L) al líquid ascitic amb símptomes o > 500 PMN sense símptomesvTrasudat amb concentració de proteïnes <1g/dL.
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
vTractament inicial: cefotaxima 2g/8h, ceftriaxona 1g-2g/24h, piperacilina tazobactam c/6h o ertapenem 1g/24h
vEl risc de recidiva es pot reduir amb norfloxacino 400 mg/d vo.
vTambé sulfametoxazol-trimetoprim 5 cops/setmana, ciprofloxací 500mg/dia o 750mg/setmana.
PERITONITIS BACTERIANA
vEs confirma amb un cultiu positiu:vInòcul de 10 mL de líquid ascític
vHabitualment en pacients amb cirrosis:vGram negatius: vE. Coli (70%), vK. Pneumoniae vEnterococs
vGram positius com S. aureus
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA
Sindrome neuropsiquiàtric causat per Insuficiència hepàtica.
Manifestacions neurològiques
-Tipus A: per fallo hepàtic agut.-Tipus B: principalment per bypass portosistèmic o shunting (sense cirrosis).-Tipus C: per cirrosis.
- Episòdica: espontània o recurrent.- Resistent: lleu, severa, tractament depenent.- Mínima: subclínica o latent.
Classificació
Manifestacions psiquiàtriques
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Manifestacions neuromusculars
Actualización en el tratamiento de la encefalopatía hepática. R.García, J. Córdoba. Rev Esp Enferm Dig (Madrid)
Severitat variada
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA. Manifestacions clíniques
memòria concentració confusió lleu disartria canvis personalitat estupor coma
Actualización en el tratamiento de la encefalopatía hepática. R.García, J. Córdoba. Rev Esp Enferm Dig (Madrid)
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
10-20% de pacients amb EH presenten amonèmia normal
Amoniac
Serotoninahistamina
OpiàcidsBenzodiacepina
like
GABA
Edema astròcit
Citoquines
Estrés oxidatiu
ENCEFALOPATIAHEPÀTICA
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA. Patogenesi
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlicaProblemas Comunes en la Práctica Clínica - Gastroenterología y Hepatología 2ª edición 2012
Graus Nivell consciència Clínica Troballes neurològiques
0 Normal Cap Cap
1 Confusió lleuCanvis humor, conducta inapropiada, dèficit atenció, dificultat per elaborar idees, irritabilitat, alteracions cicle son/vigilia
Tremolor o asterixis lleu
2 LetargiaDesorientació temporal, gran dificultat per realitzar feines mentals, canvi marcat personalitat
Asterixis intensa, dificultat per parlar
3 EstuporImposibilitat de realitzar feines mentals, desorientació en temps i espai, amnesia, parla ininteligible, agitació psicomotriu
Rigidesa muscular, hiperreflexia
4 Coma Coma Postura descerebración
Capitulo XI Encefalopatía hepática. Luis Cortés, Juan córdoba
• Examen físic• Historia Clínica• Absència de lesions estructurals en els estudis d’imatge
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA. Diagnòstic
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
ENCEFALOPATIA HEPÀTICA. Maneig i tractament
Reducció producció amoni intestinal
Ingesta proteïnes
•Evitar fàrmacs sedants
•Stop diurètics
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Disacàrids no absorbiblesLactulosa
Lactitol
60-80g en 3-4 dosis
60-80g en 3-4 dosis
Actualización en el tratamiento de la encefalopatia hepàtica. Rev. Esp Enferm Dig Vol.100 nº10
Antibiòtics Rifaximina 600mg/12h
ABORDATGE CLÍNIC Dia +5
RESOLUCIÓ DEL CAS Dia +8
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Episodi rectorràgia.Control de hemograma
RESOLUCIÓ DEL CAS
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
Dia +11
Fibrocolonoscòpia: úlcera puntiforme amb un coàgul adherit,
probable úlcera traumàtica per les cànules amb ènemes.
(col·locació clip)
Dia +17
Retiren imipenem.
Reintroducció pegat de fentanil a la meitat de dosis.Dia +18
Alta centre sociosanitari
Omeprazol 20 mg Protecció estómac
Tardyferon ® (sulfat ferrós) 80 mg
Anèmia ferropènica
Gliclazida 30 mg DM2
Espironolactona 100mg Prevenció reaparició ascitis
Furosemida 40 mg c/8h Prevenció reaparició ascitis
Tiamina 300 mg Deprivació alcohòlica
Clometiazol 192mg Deprivació alcohòlica
Norfloxací 400mg/24h Profilaxi PBE
Propranolol 10mg/12h Profilaxi varius esofàgiques
Fentanil pegat 12mcg/72h Artrosi
Lactulosa 10g /12h Encefalopatia hepàtica
Acfol 5mg/24 Dèficit àcid fòlicHidroxil Suplement vitamínic
RESOLUCIÓ DEL CAS
Medicació a l’alta al CSS
Complicacions cirrosis hepàtica d’etiologia enòlica
mmiarons@csdm.catmmorenogi@csdm.cat
MOLTES GRÀCIES
top related